![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
bogdan_63Год утверждения 2017
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация онкологов России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.
1.2 Этиология и патогенез
У 3-10 % заболевание связано с мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53.
У 90-93% спорадический РМЖ.
Факторы риска:
раннее менархе
поздняя менопауза
отсутствие родов
наличие абортов
курение
алкоголь
сахарный диабет
ожирение или повышенный ИМТ
низкая физическая активность.
1.3 Эпидемиология
Наиболее частое злокачественное заболевание женщин РФ.
20,8% от всей опухолевой патологии женщин.
В 2015 году выявлено 66 366 новых случаев РМЖ.
Средний возраст заболевших 61,2 года.
За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости - 1,8%.
Кумулятивный риск развития РМЖ при продолжительности жизни 74 года - 5,4%.
Летальность в течение первого года после выявления:
10,9% в 2005 году
6,6% в 2015 году
Доля, состоящих на учете 5 и более лет, - 59,8%.
В структуре смертности женского населения - 1 месте с 17,0%.
РМЖ у мужчин - менее 1% опухолей этой локализации, в структуре заболеваемости 0,3%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование молочной железы (С50):
C50.0 – Соска и ареолы
C50.1 – Центральной части молочной железы
C50.2 – Верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 – Нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 – Верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 – Нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 – Подмышечной задней части молочной железы
C50.8 – Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C50.9 – Молочной железы неуточненной части
1.5 Классификация
1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012, с сокращениями)
Эпителиальные опухоли: микроинвазивный рак
Инвазивный рак молочной железы:
Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
Инвазивный дольковый рак
Тубулярный рак
Криброформный рак
Муцинозный рак
Рак с признаками медуллярности
Рак с апокринной дифференцировкой
Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
Инвазивный микропапиллярный рак
Метапластический рак без признаков специфичности
Редкие типы
Эпителиально-миоэпителиальный опухоли
Плеоморфная аденома
Аденомиоэпителиома
Железисто-кистозный рак
Предраковые очаги
Протоковый рак in situ
Дольковое новообразование
Клинические варианты
Воспалительный (маститоподобный) рак
Двусторонний рак молочный желез
1.6 Стадирование
1.6.1 Классификация по системе TNM (7 издание, 2010)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Цель - выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения (наследственность, мутации)
2.2 Физикальное обследование
Осмотр: симметрия желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, отек и другие кожные симптомы.
Пальпация молочных желез (узловые образования, уплотнения, их подвижность, инфильтрация окружающих тканей).
Пальпация зон регионарного метастазирования (размер и консистенция лимфоузлов).
2.3 Лабораторная диагностика
Анализы:
Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
Исследование свёртывающей системы крови.
Анализы крови на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
Анализ мочи.
Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала:
гистологический вариант;
степень дифференцировки;
РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ);
HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);
Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала:
Расстояние до ближайшего края резекции;
Состояние краёв резекции;
Размеры опухоли в трёх взаимно-перпендикулярных измерениях;
Гистологическое строение опухоли;
Степень дифференцировки опухоли;
рТ;
рN с общим числом исследованных и поражённых л/у;
Лимфоваскулярная, периневральная инвазия;
Степень патоморфологического ответа по шкале RCB в опухоли и метастатических л/у.
Цитологическое исследование пунктата из опухоли и л/у.
Генетическое тестирование:
отягощенный наследственный анамнез – РМЖ у 2 близких родственников;
женщина моложе 50 лет;
первично-множественный РМЖ;
тройной негативный фенотип опухоли;
РМЖ у мужчины.
2.4 Инструментальная диагностика
Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
МРТ молочных желез при наличии:
возраст до 30 лет;
мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53;
высокая рентгенологическая плотность молочных желёз;
имплантаты молочных желёз при невозможности качественной маммографии;
дольковый рак in situ.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения метастазирования.
При неоднозначности или малой информативности УЗИ органов брюшной полости - КТ или МРТ с контрастированием.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ для исключения метастазирования.
Остеосцинтиграфия:
при операбельном РМЖ с подозрением на метастазы в кости (боли/повышение ЩФ);
всем больным с местно-распространённым и метастатическим РМЖ.
Биопсия очагов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.
ЭКГ.
При подготовке к хирургическому лечению оценка функционального статуса:
эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
функция внешнего дыхания,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других специалистов по показаниям.
2.5 Иная диагностика
Трепанобиопсия (кор-биопсия) опухоли (желательно навигационная) с патоморфологическим исследованием, РЭ и РП, HER2 и Ki67. Даже при операции на первом этапе.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) опухоли (желательно навигационная) с цитологическим исследованием:
при невозможности трепанобиопсии;
при неоадъювантной терапии для правильного стадирования TNM также и пункция л/у.
3. Лечение
Общие принципы лечения
План лечения составляется консилиумом с хирургом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, при необходимости участвуют морфолог, рентгенолог, анестезиолог и др.
План системной (лекарственной) терапии базируется на биологическом подтипе опухоли.
Высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ проводят с предлучевой подготовкой на КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
3D конформную ЛТ проводят на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами или на протонном ускорителе с пучком 70-230 МэВ.
Дистанционную ЛТ проводят при отсутствии линейных ускорителей электронов.
На протяжении всего курса ЛТ используют позиборды, подголовники, подставки под колени.
Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник.
Клинические группы РМЖ:
первично операбельный (резектабельный) 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0);
местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС;
метастатический РМЖ или рецидив.
3.1. Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA)
3.1.1. Стадия 0 (ТisN0М0)
Дольковый и протоковый рак in situ
Хирургическое лечение
Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
При необходимости - срочное гистологическое или цитологическое исследование краев резекции, при элементах опухоли в краях - ререзекция или мастэктомия.
При невозможности органосохраняющей операции - мастэктомия с/без реконструкции.
При подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль протоков, пересечённых за соском. При обнаружении элементов опухоли - удаление сосково-ареолярного комплекса.
Для симметрии возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
При выявлении инвазивного компонента во время планового гистологического исследования - биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
При невозможности БСЛУ - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).
Лучевая терапия (ЛТ)
Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.
После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.
Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.
На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
Лечение 5 раз в неделю.
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.
Гормональная терапия
При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.
3.1.2. Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.
Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и БСЛУ.
Мастэктомия с БСЛУ.
При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).
Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.
Лучевая терапия
ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.
Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.
На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
Лечение проводится 5 раз в неделю.
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.
Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:
пациентка моложе 50 лет;
пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.
Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.
После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.
Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.
3.1.3. Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)
Хирургическое лечение
Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.
При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
При невозможности органосохраняющей операции - подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.
При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.
При T3N0 выполняется БСЛУ.
При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.
Лучевая терапия
ЛТ после мастэктомии:
поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
1 л/у без факторов высокого риска рецидива - от ЛТ можно отказаться;
рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции - РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.
ЛТ после органосохраняющих операций:
рN0 на оставшуюся часть молочной железы - 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.
поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.
Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.
При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.
Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.
Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.
3.1.4. Общие принципы адъювантной лекарственной терапии
При опухолях <0,5 см c N0 адъювантная терапия минимально эффективна, адъювантная гормонотерапия проводится для профилактики второго (контралатерального) РМЖ.
План адъювантной терапии базируется на молекулярно-биологическом подтипе рака.
Люминальный А:
РЭ положительные
HER2 отрицательный
Ki67 низкий (<20%)
РП высокие (>20%)
Люминальный В (HER2 отрицательный):
РЭ положительные
HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
Ki67 высокий (>30%)
РП низкие
Люминальный В (HER2 положительный):
РЭ положительные
HER2 положительный
Ki67 любой
РП любые
HER2 положительный (не люминальный):
HER2 положительный
РЭ и РП отрицательные
Базальноподобный:
отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)
Адъювантную лекарственную терапию начинают с ХТ.
Химиотерапия (таксаны) может проводится одновременно с антиHER2-терапией.
Гормонотерапию начинают после завершения ХТ и проводят в сочетании с анти-HER2-терапией.
Лучевую терапию начинают после ХТ, может проводится одновременно с гормонотерапией и анти-HER2-терапией.
3.1.5. Адъювантная (неоадъювантная) химиотерапия
Используют стандартные режимы оптимальной дозовой интенсивности, избегая необоснованной редукции доз и увеличения интервалов.
Последовательное, не одновременное, использование антрациклинов и таксанов.
Предпочтительно еженедельное введение паклитаксела, особенно при тройном негативном.
3.1.6. Адъювантная (неоадъювантная) гормонотерапия
Рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями (экспрессия РЭ в ≥1% клеток).
Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников:
тамоксифен - в менопаузе и при сохранной функции яичников;
ингибиторы ароматазы – менопауза.
Терапия ингибиторами ароматазы в сравнении с тамоксифеном:
меньшая частота тромбоэмболических осложнений;
меньше вероятность рака эндометрия;
большая частота остеопороза и связанных с ним переломов;
чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Ингибиторы ароматазы 3 поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) одинаково эффективны.
Критерии менопаузы:
билатеральная овариэктомия;
возраст ≥ 60 лет;
возраст
аменорея ≥ 12 мес. без ХТ, без тамоксифена/торемифена в сочетании с постменопаузальными ФСГ и эстрадиолом;
постменопаузальные ФСГ и эстрадиола на фоне тамоксифена/торемифена.
Методы овариальной супрессии:
хирургический (билатеральная овариэктомия);
лекарственный (аналоги ГРГ);
лучевой.
Недостатки лекарственной овариальной супрессии;
обратимость;
не гарантирует полного подавления функции яичников у молодых женщин;
необходимо определение эстрадиола;
неинформативно определение ФСГ;
прием ингибиторов ароматазы начинают через 6-8 недель после первого введения аналога ГРГ;
ежемесячное введение препарата.
Не определен оптимальный метод овариальной супрессии.
У молодых женщин предпочтительны аналоги ГРГ.
3.1.7. Бисфосфонаты в адъювантной терапии
Показаны при гормонозависимом РМЖ менопаузальным больным и на фоне овариальной супрессии.
Золендроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес. 3-5 лет для профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.
3.1.8. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ
Рекомендуется при:
согласии больной на органосохраняющую операцию с вероятностью реоперации и последующей ЛТ;
верифицированном инвазивном первично операбельном РМЖ и при полном наборе критериев возможности органосохраняющей операции;
чётких показаниях к неоадъювантной ХТ, при отсутствии достаточной информации на первом этапе показано оперативное лечение;
факторах высокой вероятности полного патоморфологического ответа (тройной негативный фенотип, высокий Ki67, HER2+ статус, отсутствие РЭ и РП, высокая степень злокачественности).
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.
Неоадъювантная лекарственная терапия позволяет:
выполнить органосохраняющую операцию с косметическим эффектом;
улучшить прогноз при полном патоморфологическом ответе;
оценить эффект лекарственной терапии и прекратить её при прогрессировании.
Перед началом терапии проводится полноценное клинико-лабораторное обследование.
Используются те же методы, что и в адъювантной лекарственной терапии.
Неоадъювантная гормонотерапия 4–8 мес. или до максимального эффекта целесообразна у менопаузальных больных с люминальным А подтипом РМЖ. Препарат выбора гормонотерапии - ингибитор ароматазы.
Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А не рекомендуется.
Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:
используют препараты и режимы максимальной эффективности;
проведение всех необходимых курсов ХТ повышает вероятность полной морфологической регрессии;
проведение всех запланированных курсов ХТ до операции исключает адъювантную ХТ, после операции проводят столько курсов, сколько не удалось выполнить до операции;
при тройном негативном фенотипе после НАХТ антрациклинами и таксанами в полном объёме и резидуальной опухоли адъювантно можно капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 дни каждые 3 нед. 6 мес.;
оптимальный интервал от начала лечения до оценки эффекта не превышает 6–8 недель;
при «быстром» клиническом эффекте на фоне 2-4 курсов общее число курсов не должно быть менее 6-8;
при недостаточности материальных ресурсов на первом этапе целесообразна операция.
3.2. Местно-распространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ
Лекарственная терапия на первом этапе.
Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.
Основная цель лекарственной терапии - уменьшение размеров опухоли до операбельного состояния.
3.2.1 Лекарственное лечение
Лекарственную терапию проводят по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ.
3.2.2 Хирургическое лечение
Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией.
При подрастании опухоли к большой грудной мышце - частичная резекция мышцы.
При необходимости дефект замещается перемещённым кожно-мышечным лоскутом.
Органосохраняющая операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией при IIIA и IIIC и при хорошем эффекте неоадъювантной ХТ.
Желательная подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной/отсроченной реконструкцией.
Отсроченная реконструктивно-пластическая операция - после завершения ЛТ.
3.2.3 Лучевая терапия
После РМЭ или органосохраняющих операций проводится ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.
При необходимости «буст» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс.
При остаточных метастазах в над- или подключичных л/у - локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс; при врастании опухоли в кожу молочной железы для адекватного дозового распределения используются ткане-эквивалентные болюсы.
При местно-распространённых формах после РМЭ или органосохраняющих операций ЛТ проводят вне зависимости от лечебного патоморфоза после неоадъювантной ХТ.
При неоперабельном/нерезектабельном процессе через 2-4 недели после лекарственного лечения или отказе больной от операции проводят дистанционную ЛТ.
ЛТ на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45-50 Гр (50-56 иГР) и на все зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 40-45 Гр (45-50 иГр). Если возможно хирургическое лечение – предпочтительна РМЭ.
При невозможности операции или отказе от неё проводят ЛТ по радикальной программе, СОД на железу 55-60 Гр (60 - 65иГр), локально на опухоль – до 60-65 Гр (65-70 иГр); после УЗИ или КТ локальная ЛТ на отдельные определяемые метастатические л/у до СОД 55-60 Гр (60-65 иГр).
При узловых формах РМЖ после подведения СОД 15Гр эффективна локальная СВЧ-гипертермия, 6-8 сеансов.
3.3 Рецидивный и метастатический РМЖ
Общие принципы лечения
Лечение местных рецидивов аналогично лечению первичной опухоли.
Лечение диссеминированной болезни паллиативное и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
Основной метод лечения метастатической болезни - лекарственная терапия.
Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.
Морфологическое исследование первичной опухоли (РЭ, РП, HER2 и Ki67) проводится при впервые выявленном метастатическом РМЖ, при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространённого РМЖ.
Выбор варианта лекарственной терапии проводят с учётом биологических маркеров и клинико-анамнестических особенностей.
Системная терапия может дополнятся локальным лечением (лучевой и хирургический).
При метастазах в костях, особенно с болевым синдромом и гиперкальциемией, показаны остеомодифицирующие препараты (ОМА).
3.3.1. Гормонотерапия рецидивного и метастатического РМЖ
Гормонотерапия гормонозависимого (люминального) РМЖ даже с висцеральными метастазами, кроме быстропрогрессирующего с висцеральным кризом и гормонорезистентного.
Признаки висцерального криза:
множественное метастатическое поражение внутренних органов;
нарушения функции внутренних органов, создающие угрозу жизни и требующие быстрого достижения противоопухолевого эффекта.
Гормонотерапия (ингибиторами ароматазы) в сочетании с анти-HER2-препаратом гормонозависимого HER2+ РМЖ, не нуждающегося в немедленной ХТ.
Гормонотерапия одной линии проводится до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. В отсутствие висцерального криза - последовательное назначение всех возможных линий гормонотерапии.
ХТ и гормонотерапия одновременно не проводятся.
При неэффективности трёх последовательных линий гормонотерапии назначается ХТ.
3.3.2. Химиотерапия рецидивного и метастатического РМЖ
Химиотерапию проводят при РМЖ:
с отрицательными РЭ и РП;
люминальном типе, резистентном к гормонотерапии;
люминальном типе с признаками висцерального криза.
Нет стандарта ХТ первой линии.
В первой линии рекомендуются ранее не применявшиеся антрациклины.
Последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.
Для комбинированной ХТ используют антрациклин-содержащие режимы, а также режимы с производными платины.
Не рекомендуется комбинировать антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин.
ХТ одной комбинации продолжают до прогрессирования или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Длительная стабилизация расценивается как положительный эффект и не является основанием для прекращения или смены ХТ при отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Нет стандарта второй и последующих линий ХТ.
Продолжение ХТ после третьей линии обсуждается при удовлетворительном состоянии пациентки, ответившей на предшествующие линии химиотерапии.
3.3.3. Таргетная (анти-HER2) терапия
При HER2+ РМЖ анти-HER2-терапию проводят в сочетании с ХТ или гормонотерапией.
При первом эпизоде прогрессирования на фоне трастузумаба, его введения продолжаются, изменяется комбинация ХТ/ гормонотерапия.
3.3.4. Хирургическое лечение и лучевая терапия
Стандартных подходов при рецидивном и метастатическом раке нет.
Назначается после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.
3.3.5. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта.
Оценку эффекта проводят каждые 2–3 мес. гормонотерапии и после 2–3 курсов ХТ.
Классификация эффекта:
объективный эффект - существенное уменьшение размеров и/или количества очагов; показание для продолжения терапии в отсутствии серьёзной токсичности;
стабилизация - отсутствие значимых изменений, лечение можно продолжить при удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости;
прогрессирование заболевания - показание к смене лечения.
Признаки прогрессирования (дифференцировать с токсичностью):
появление и/или усугубление симптомов, обусловленных опухолевым ростом;
существенное увеличение размеров или появление новых очагов;
ухудшение общего состояния;
немотивированная потеря веса;
повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина;
гиперкальциемия.
4. Реабилитация
После операции на молочной железе и аксиллярной зоне - раннее начало ЛФК.
Низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) зоны операции и подмышечной области.
Профилактика лимфостаза:
Дренажный массаж в послеоперационном периоде;
Мягкий массаж послеоперационной раны для профилактики грубых рубцов;
Раннее начало ЛФК;
Контроль веса, профилактика ожирения;
Профилактика рожистого воспаления, уход за кожей;
Исключение подъема тяжести (более 2 кг);
При лимфостазе проводится полная противозастойная терапия:
мануальный лимфодренаж;
ношение компрессионного трикотажа;
выполнение комплекса ЛФК;
уход за кожей.
При лимфостазе показано снижение веса.
При лимфостазе дополнительно к полной противозастойной терапии:
перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;
низкоинтенсивная лазеротерапия;
электротерапия;
низкочастотная магнитотерапия;
глубокая осцилляция (массаж переменным электрическим полем).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Основная цель наблюдения - максимально ранее выявление рецидивов и контралатерального РМЖ.
После окончания лечения в первые 5 лет осмотр 1 - 4 раза в год, далее – ежегодно.
Ежегодная двухсторонняя или контралатеральная маммография с УЗИ регионарных зон и послеоперационного рубца.
При отсутствии жалоб и симптомов не рекомендуется рутинное лабораторное и инструментальное обследование (R-, УЗИ, радиоизотопное, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).
Ежегодный осмотр гинекологом женщин с не удаленной маткой, принимающих тамоксифен.
Ежегодная денситометрия и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сут.) и витамина D (400-800 МЕ/сут.), по показаниям ОМА (бисфосфонаты, деносумаб) пациенткам, принимающим ингибиторы ароматазы, и с ранней менопаузы на фоне противоопухолевой терапии.
Ориентировать пациенток на ЗОЖ.
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация онкологов России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.
1.2 Этиология и патогенез
У 3-10 % заболевание связано с мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53.
У 90-93% спорадический РМЖ.
Факторы риска:
раннее менархе
поздняя менопауза
отсутствие родов
наличие абортов
курение
алкоголь
сахарный диабет
ожирение или повышенный ИМТ
низкая физическая активность.
1.3 Эпидемиология
Наиболее частое злокачественное заболевание женщин РФ.
20,8% от всей опухолевой патологии женщин.
В 2015 году выявлено 66 366 новых случаев РМЖ.
Средний возраст заболевших 61,2 года.
За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости - 1,8%.
Кумулятивный риск развития РМЖ при продолжительности жизни 74 года - 5,4%.
Летальность в течение первого года после выявления:
10,9% в 2005 году
6,6% в 2015 году
Доля, состоящих на учете 5 и более лет, - 59,8%.
В структуре смертности женского населения - 1 месте с 17,0%.
РМЖ у мужчин - менее 1% опухолей этой локализации, в структуре заболеваемости 0,3%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование молочной железы (С50):
C50.0 – Соска и ареолы
C50.1 – Центральной части молочной железы
C50.2 – Верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 – Нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 – Верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 – Нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 – Подмышечной задней части молочной железы
C50.8 – Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C50.9 – Молочной железы неуточненной части
1.5 Классификация
1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012, с сокращениями)
Эпителиальные опухоли: микроинвазивный рак
Инвазивный рак молочной железы:
Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
Инвазивный дольковый рак
Тубулярный рак
Криброформный рак
Муцинозный рак
Рак с признаками медуллярности
Рак с апокринной дифференцировкой
Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
Инвазивный микропапиллярный рак
Метапластический рак без признаков специфичности
Редкие типы
Эпителиально-миоэпителиальный опухоли
Плеоморфная аденома
Аденомиоэпителиома
Железисто-кистозный рак
Предраковые очаги
Протоковый рак in situ
Дольковое новообразование
Клинические варианты
Воспалительный (маститоподобный) рак
Двусторонний рак молочный желез
1.6 Стадирование
1.6.1 Классификация по системе TNM (7 издание, 2010)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Цель - выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения (наследственность, мутации)
2.2 Физикальное обследование
Осмотр: симметрия желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, отек и другие кожные симптомы.
Пальпация молочных желез (узловые образования, уплотнения, их подвижность, инфильтрация окружающих тканей).
Пальпация зон регионарного метастазирования (размер и консистенция лимфоузлов).
2.3 Лабораторная диагностика
Анализы:
Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
Исследование свёртывающей системы крови.
Анализы крови на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
Анализ мочи.
Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала:
гистологический вариант;
степень дифференцировки;
РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ);
HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);
Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала:
Расстояние до ближайшего края резекции;
Состояние краёв резекции;
Размеры опухоли в трёх взаимно-перпендикулярных измерениях;
Гистологическое строение опухоли;
Степень дифференцировки опухоли;
рТ;
рN с общим числом исследованных и поражённых л/у;
Лимфоваскулярная, периневральная инвазия;
Степень патоморфологического ответа по шкале RCB в опухоли и метастатических л/у.
Цитологическое исследование пунктата из опухоли и л/у.
Генетическое тестирование:
отягощенный наследственный анамнез – РМЖ у 2 близких родственников;
женщина моложе 50 лет;
первично-множественный РМЖ;
тройной негативный фенотип опухоли;
РМЖ у мужчины.
2.4 Инструментальная диагностика
Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
МРТ молочных желез при наличии:
возраст до 30 лет;
мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53;
высокая рентгенологическая плотность молочных желёз;
имплантаты молочных желёз при невозможности качественной маммографии;
дольковый рак in situ.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения метастазирования.
При неоднозначности или малой информативности УЗИ органов брюшной полости - КТ или МРТ с контрастированием.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ для исключения метастазирования.
Остеосцинтиграфия:
при операбельном РМЖ с подозрением на метастазы в кости (боли/повышение ЩФ);
всем больным с местно-распространённым и метастатическим РМЖ.
Биопсия очагов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.
ЭКГ.
При подготовке к хирургическому лечению оценка функционального статуса:
эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
функция внешнего дыхания,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других специалистов по показаниям.
2.5 Иная диагностика
Трепанобиопсия (кор-биопсия) опухоли (желательно навигационная) с патоморфологическим исследованием, РЭ и РП, HER2 и Ki67. Даже при операции на первом этапе.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) опухоли (желательно навигационная) с цитологическим исследованием:
при невозможности трепанобиопсии;
при неоадъювантной терапии для правильного стадирования TNM также и пункция л/у.
3. Лечение
Общие принципы лечения
План лечения составляется консилиумом с хирургом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, при необходимости участвуют морфолог, рентгенолог, анестезиолог и др.
План системной (лекарственной) терапии базируется на биологическом подтипе опухоли.
Высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ проводят с предлучевой подготовкой на КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
3D конформную ЛТ проводят на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами или на протонном ускорителе с пучком 70-230 МэВ.
Дистанционную ЛТ проводят при отсутствии линейных ускорителей электронов.
На протяжении всего курса ЛТ используют позиборды, подголовники, подставки под колени.
Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник.
Клинические группы РМЖ:
первично операбельный (резектабельный) 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0);
местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС;
метастатический РМЖ или рецидив.
3.1. Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA)
3.1.1. Стадия 0 (ТisN0М0)
Дольковый и протоковый рак in situ
Хирургическое лечение
Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
При необходимости - срочное гистологическое или цитологическое исследование краев резекции, при элементах опухоли в краях - ререзекция или мастэктомия.
При невозможности органосохраняющей операции - мастэктомия с/без реконструкции.
При подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль протоков, пересечённых за соском. При обнаружении элементов опухоли - удаление сосково-ареолярного комплекса.
Для симметрии возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
При выявлении инвазивного компонента во время планового гистологического исследования - биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
При невозможности БСЛУ - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).
Лучевая терапия (ЛТ)
Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.
После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.
Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.
На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
Лечение 5 раз в неделю.
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.
Гормональная терапия
При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.
3.1.2. Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.
Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и БСЛУ.
Мастэктомия с БСЛУ.
При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).
Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.
Лучевая терапия
ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.
Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.
На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
Лечение проводится 5 раз в неделю.
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.
Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:
пациентка моложе 50 лет;
пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.
Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.
После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.
Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.
3.1.3. Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)
Хирургическое лечение
Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.
При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
При невозможности органосохраняющей операции - подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.
При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.
При T3N0 выполняется БСЛУ.
При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.
Лучевая терапия
ЛТ после мастэктомии:
поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
1 л/у без факторов высокого риска рецидива - от ЛТ можно отказаться;
рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции - РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.
ЛТ после органосохраняющих операций:
рN0 на оставшуюся часть молочной железы - 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.
поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.
Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.
При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.
Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.
Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.
3.1.4. Общие принципы адъювантной лекарственной терапии
При опухолях <0,5 см c N0 адъювантная терапия минимально эффективна, адъювантная гормонотерапия проводится для профилактики второго (контралатерального) РМЖ.
План адъювантной терапии базируется на молекулярно-биологическом подтипе рака.
Люминальный А:
РЭ положительные
HER2 отрицательный
Ki67 низкий (<20%)
РП высокие (>20%)
Люминальный В (HER2 отрицательный):
РЭ положительные
HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
Ki67 высокий (>30%)
РП низкие
Люминальный В (HER2 положительный):
РЭ положительные
HER2 положительный
Ki67 любой
РП любые
HER2 положительный (не люминальный):
HER2 положительный
РЭ и РП отрицательные
Базальноподобный:
отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)
Адъювантную лекарственную терапию начинают с ХТ.
Химиотерапия (таксаны) может проводится одновременно с антиHER2-терапией.
Гормонотерапию начинают после завершения ХТ и проводят в сочетании с анти-HER2-терапией.
Лучевую терапию начинают после ХТ, может проводится одновременно с гормонотерапией и анти-HER2-терапией.
3.1.5. Адъювантная (неоадъювантная) химиотерапия
Используют стандартные режимы оптимальной дозовой интенсивности, избегая необоснованной редукции доз и увеличения интервалов.
Последовательное, не одновременное, использование антрациклинов и таксанов.
Предпочтительно еженедельное введение паклитаксела, особенно при тройном негативном.
3.1.6. Адъювантная (неоадъювантная) гормонотерапия
Рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями (экспрессия РЭ в ≥1% клеток).
Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников:
тамоксифен - в менопаузе и при сохранной функции яичников;
ингибиторы ароматазы – менопауза.
Терапия ингибиторами ароматазы в сравнении с тамоксифеном:
меньшая частота тромбоэмболических осложнений;
меньше вероятность рака эндометрия;
большая частота остеопороза и связанных с ним переломов;
чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Ингибиторы ароматазы 3 поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) одинаково эффективны.
Критерии менопаузы:
билатеральная овариэктомия;
возраст ≥ 60 лет;
возраст
аменорея ≥ 12 мес. без ХТ, без тамоксифена/торемифена в сочетании с постменопаузальными ФСГ и эстрадиолом;
постменопаузальные ФСГ и эстрадиола на фоне тамоксифена/торемифена.
Методы овариальной супрессии:
хирургический (билатеральная овариэктомия);
лекарственный (аналоги ГРГ);
лучевой.
Недостатки лекарственной овариальной супрессии;
обратимость;
не гарантирует полного подавления функции яичников у молодых женщин;
необходимо определение эстрадиола;
неинформативно определение ФСГ;
прием ингибиторов ароматазы начинают через 6-8 недель после первого введения аналога ГРГ;
ежемесячное введение препарата.
Не определен оптимальный метод овариальной супрессии.
У молодых женщин предпочтительны аналоги ГРГ.
3.1.7. Бисфосфонаты в адъювантной терапии
Показаны при гормонозависимом РМЖ менопаузальным больным и на фоне овариальной супрессии.
Золендроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес. 3-5 лет для профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.
3.1.8. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ
Рекомендуется при:
согласии больной на органосохраняющую операцию с вероятностью реоперации и последующей ЛТ;
верифицированном инвазивном первично операбельном РМЖ и при полном наборе критериев возможности органосохраняющей операции;
чётких показаниях к неоадъювантной ХТ, при отсутствии достаточной информации на первом этапе показано оперативное лечение;
факторах высокой вероятности полного патоморфологического ответа (тройной негативный фенотип, высокий Ki67, HER2+ статус, отсутствие РЭ и РП, высокая степень злокачественности).
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.
Неоадъювантная лекарственная терапия позволяет:
выполнить органосохраняющую операцию с косметическим эффектом;
улучшить прогноз при полном патоморфологическом ответе;
оценить эффект лекарственной терапии и прекратить её при прогрессировании.
Перед началом терапии проводится полноценное клинико-лабораторное обследование.
Используются те же методы, что и в адъювантной лекарственной терапии.
Неоадъювантная гормонотерапия 4–8 мес. или до максимального эффекта целесообразна у менопаузальных больных с люминальным А подтипом РМЖ. Препарат выбора гормонотерапии - ингибитор ароматазы.
Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А не рекомендуется.
Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:
используют препараты и режимы максимальной эффективности;
проведение всех необходимых курсов ХТ повышает вероятность полной морфологической регрессии;
проведение всех запланированных курсов ХТ до операции исключает адъювантную ХТ, после операции проводят столько курсов, сколько не удалось выполнить до операции;
при тройном негативном фенотипе после НАХТ антрациклинами и таксанами в полном объёме и резидуальной опухоли адъювантно можно капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 дни каждые 3 нед. 6 мес.;
оптимальный интервал от начала лечения до оценки эффекта не превышает 6–8 недель;
при «быстром» клиническом эффекте на фоне 2-4 курсов общее число курсов не должно быть менее 6-8;
при недостаточности материальных ресурсов на первом этапе целесообразна операция.
3.2. Местно-распространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ
Лекарственная терапия на первом этапе.
Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.
Основная цель лекарственной терапии - уменьшение размеров опухоли до операбельного состояния.
3.2.1 Лекарственное лечение
Лекарственную терапию проводят по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ.
3.2.2 Хирургическое лечение
Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией.
При подрастании опухоли к большой грудной мышце - частичная резекция мышцы.
При необходимости дефект замещается перемещённым кожно-мышечным лоскутом.
Органосохраняющая операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией при IIIA и IIIC и при хорошем эффекте неоадъювантной ХТ.
Желательная подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной/отсроченной реконструкцией.
Отсроченная реконструктивно-пластическая операция - после завершения ЛТ.
3.2.3 Лучевая терапия
После РМЭ или органосохраняющих операций проводится ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.
При необходимости «буст» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс.
При остаточных метастазах в над- или подключичных л/у - локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс; при врастании опухоли в кожу молочной железы для адекватного дозового распределения используются ткане-эквивалентные болюсы.
При местно-распространённых формах после РМЭ или органосохраняющих операций ЛТ проводят вне зависимости от лечебного патоморфоза после неоадъювантной ХТ.
При неоперабельном/нерезектабельном процессе через 2-4 недели после лекарственного лечения или отказе больной от операции проводят дистанционную ЛТ.
ЛТ на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45-50 Гр (50-56 иГР) и на все зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 40-45 Гр (45-50 иГр). Если возможно хирургическое лечение – предпочтительна РМЭ.
При невозможности операции или отказе от неё проводят ЛТ по радикальной программе, СОД на железу 55-60 Гр (60 - 65иГр), локально на опухоль – до 60-65 Гр (65-70 иГр); после УЗИ или КТ локальная ЛТ на отдельные определяемые метастатические л/у до СОД 55-60 Гр (60-65 иГр).
При узловых формах РМЖ после подведения СОД 15Гр эффективна локальная СВЧ-гипертермия, 6-8 сеансов.
3.3 Рецидивный и метастатический РМЖ
Общие принципы лечения
Лечение местных рецидивов аналогично лечению первичной опухоли.
Лечение диссеминированной болезни паллиативное и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
Основной метод лечения метастатической болезни - лекарственная терапия.
Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.
Морфологическое исследование первичной опухоли (РЭ, РП, HER2 и Ki67) проводится при впервые выявленном метастатическом РМЖ, при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространённого РМЖ.
Выбор варианта лекарственной терапии проводят с учётом биологических маркеров и клинико-анамнестических особенностей.
Системная терапия может дополнятся локальным лечением (лучевой и хирургический).
При метастазах в костях, особенно с болевым синдромом и гиперкальциемией, показаны остеомодифицирующие препараты (ОМА).
3.3.1. Гормонотерапия рецидивного и метастатического РМЖ
Гормонотерапия гормонозависимого (люминального) РМЖ даже с висцеральными метастазами, кроме быстропрогрессирующего с висцеральным кризом и гормонорезистентного.
Признаки висцерального криза:
множественное метастатическое поражение внутренних органов;
нарушения функции внутренних органов, создающие угрозу жизни и требующие быстрого достижения противоопухолевого эффекта.
Гормонотерапия (ингибиторами ароматазы) в сочетании с анти-HER2-препаратом гормонозависимого HER2+ РМЖ, не нуждающегося в немедленной ХТ.
Гормонотерапия одной линии проводится до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. В отсутствие висцерального криза - последовательное назначение всех возможных линий гормонотерапии.
ХТ и гормонотерапия одновременно не проводятся.
При неэффективности трёх последовательных линий гормонотерапии назначается ХТ.
3.3.2. Химиотерапия рецидивного и метастатического РМЖ
Химиотерапию проводят при РМЖ:
с отрицательными РЭ и РП;
люминальном типе, резистентном к гормонотерапии;
люминальном типе с признаками висцерального криза.
Нет стандарта ХТ первой линии.
В первой линии рекомендуются ранее не применявшиеся антрациклины.
Последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.
Для комбинированной ХТ используют антрациклин-содержащие режимы, а также режимы с производными платины.
Не рекомендуется комбинировать антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин.
ХТ одной комбинации продолжают до прогрессирования или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Длительная стабилизация расценивается как положительный эффект и не является основанием для прекращения или смены ХТ при отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Нет стандарта второй и последующих линий ХТ.
Продолжение ХТ после третьей линии обсуждается при удовлетворительном состоянии пациентки, ответившей на предшествующие линии химиотерапии.
3.3.3. Таргетная (анти-HER2) терапия
При HER2+ РМЖ анти-HER2-терапию проводят в сочетании с ХТ или гормонотерапией.
При первом эпизоде прогрессирования на фоне трастузумаба, его введения продолжаются, изменяется комбинация ХТ/ гормонотерапия.
3.3.4. Хирургическое лечение и лучевая терапия
Стандартных подходов при рецидивном и метастатическом раке нет.
Назначается после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.
3.3.5. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта.
Оценку эффекта проводят каждые 2–3 мес. гормонотерапии и после 2–3 курсов ХТ.
Классификация эффекта:
объективный эффект - существенное уменьшение размеров и/или количества очагов; показание для продолжения терапии в отсутствии серьёзной токсичности;
стабилизация - отсутствие значимых изменений, лечение можно продолжить при удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости;
прогрессирование заболевания - показание к смене лечения.
Признаки прогрессирования (дифференцировать с токсичностью):
появление и/или усугубление симптомов, обусловленных опухолевым ростом;
существенное увеличение размеров или появление новых очагов;
ухудшение общего состояния;
немотивированная потеря веса;
повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина;
гиперкальциемия.
4. Реабилитация
После операции на молочной железе и аксиллярной зоне - раннее начало ЛФК.
Низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) зоны операции и подмышечной области.
Профилактика лимфостаза:
Дренажный массаж в послеоперационном периоде;
Мягкий массаж послеоперационной раны для профилактики грубых рубцов;
Раннее начало ЛФК;
Контроль веса, профилактика ожирения;
Профилактика рожистого воспаления, уход за кожей;
Исключение подъема тяжести (более 2 кг);
При лимфостазе проводится полная противозастойная терапия:
мануальный лимфодренаж;
ношение компрессионного трикотажа;
выполнение комплекса ЛФК;
уход за кожей.
При лимфостазе показано снижение веса.
При лимфостазе дополнительно к полной противозастойной терапии:
перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;
низкоинтенсивная лазеротерапия;
электротерапия;
низкочастотная магнитотерапия;
глубокая осцилляция (массаж переменным электрическим полем).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Основная цель наблюдения - максимально ранее выявление рецидивов и контралатерального РМЖ.
После окончания лечения в первые 5 лет осмотр 1 - 4 раза в год, далее – ежегодно.
Ежегодная двухсторонняя или контралатеральная маммография с УЗИ регионарных зон и послеоперационного рубца.
При отсутствии жалоб и симптомов не рекомендуется рутинное лабораторное и инструментальное обследование (R-, УЗИ, радиоизотопное, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).
Ежегодный осмотр гинекологом женщин с не удаленной маткой, принимающих тамоксифен.
Ежегодная денситометрия и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сут.) и витамина D (400-800 МЕ/сут.), по показаниям ОМА (бисфосфонаты, деносумаб) пациенткам, принимающим ингибиторы ароматазы, и с ранней менопаузы на фоне противоопухолевой терапии.
Ориентировать пациенток на ЗОЖ.
