![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
bogdan_63Введение
В сложившихся условиях «популярности» темы коморбидности большинство терапевтических научных школ рассматривают конкретные нозологии, в том числе и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), в тесной связи с другими часто встречающимися социально значимыми заболеваниями [1–7], одним из которых является и хроническая болезнь почек (ХБП).
ХБП занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и (в терминальной стадии) приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии [8]. Имеющаяся на сегодняшний день концепция факторов риска (ФР) развития и прогрессирования ХБП практически полностью совпадает с таковыми при ХОБЛ [8, 9].
ХОБЛ является заболеванием респираторного тракта с такими доказанными системными эффектами, как гипоксемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс и, как следствие, эндотелиальная дисфункция [9, 10]. Кроме того, большинство системных проявлений ХОБЛ, такие как анемия, депрессия, минерально-костные нарушения, сердечно-сосудистые осложнения, совпадают с проявлениями ХБП и могут ошибочно расцениваться исключительно как проявления ХОБЛ [10–13]. Поиск эффективных методов предупреждения и лечения состояний с полиморбидным фоном является одной из важнейших медико-социальных проблем в связи с увеличением продолжительности жизни населения и накоплением в популяции пациентов с сочетанными заболеваниями. Признается актуальным поиск наиболее информативных предикторов риска развития гломерулярной дисфункции при ХОБЛ, выявление которых на ранних стадиях следует относить к вопросам предиктивной диагностики.
Цель работы – выявить предикторы снижения гломерулярной фильтрации у больных ХОБЛ.
Материалы и методы
Проанализированы 145 историй болезни стационарных пациентов с верифицированным диагнозом ХОБЛ I–IV степени тяжести в соответствии с критериями ХБП [8,18]. Большинство (84,1 %, n = 122) были лицами мужского пола (р < 0,001) (средний возраст 60,7 ± 0,9 года), в каждом 6-м наблюдении в исследование вошли женщины (15,8 %, n = 23) (средний возраст 62,0 ± 2,7 года) (р = 0,585). Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) [14]. Распределение больных проводили по возрастным категориям, с учетом классификации Всемирной организации здравоохранения: 18–44 года – молодой возраст, 45–59 лет – средний возраст, 60–74 года – пожилой возраст, 75–89 лет – старческий возраст [15].
Проведен сравнительный анализ распространенности ФР развития и прогрессирования ХБП у больных ХОБЛ: возраст, пол, курение, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела, включая ожирение, и др. Изучена частота сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), патология мочевыделительной системы (МВС)), оказывающих существенное влияние на прогноз для пациентов [16].
Всем больным выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD–EPI) 2009 г. в модификации 2011 г. Расчет проведен на основании уровня сывороточного креатинина, для женщин с уровнем креатинина ≤ 0,7 мг/100 мл по формуле
Соответственно величине СКФCKD–EPI пациенты с ХОБЛ разделены на 6 групп: в 1-ю группу вошли больные с гиперфильтрацией, во 2-ю – с СКФCKD–EPI ≥ 90 мл/мин/1,73 м2, в 3-ю – с СКФCKD–EPI 60–89 мл/мин/1,73 м2, в 4-ю – с СКФCKD–EPI 45–59 мл/мин/1,73 м2, в 5-ю – с СКФCKD–EPI 30–44 мл/мин/1,73 м2 и в 6-ю – с СКФCKD–EPI < 30 мл/мин/1,73 м2.
Работа выполнена с учетом требований биомедицинской этики, протокол и дизайн исследования одобрены этическим комитетом (протокол № 3 от 30.04.2014).
Статистические методы исследования включали пакет электронных таблиц Microsoft Excel, статистические расчеты с применением пакета программ IBM SPSS Statistics 22. Для оценки межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента. Данные представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение. При анализе таблиц сопряженности использовали χ2-критерий Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводили методом линейного корреляционного анализа Пирсона (r) и ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными считали различия при p < 0,05. Кластеры ФР снижения СКФ у больных ХОБЛ определяли с помощью многофакторного анализа: кластерного анализа методами построения деревьев классификации и К-средних, факторного анализа методом главных компонент.
Результаты и обсуждение
Оптимальный уровень СКФCKD–EPI в пределах 90–110 мл/мин/1,73 м2 имел каждый 5-й наблюдаемый (n = 28; 19,3 % больных). В когорте обследуемых преобладали пациенты с умеренным снижением СКФCKD–EPI
60–89 мл/мин/1,73 м2 ( n = 77; 53,1 % больных). Такая СКФ, согласно имеющимся рекомендациям, соответствует стадии ХБП С2 и считается «возрастной нормой» для лиц пожилого возраста, удельный вес которых в выборке составил 58,6% (n = 85) и является характерным для больных ХОБЛ [8, 14, 18]. Гиперфильтрация выявлена у 4,1% пациентов (n = 6), снижение СКФCKD–EPI в пределах 45–59 мл/мин/1,73 м2 – у 13,1% (n = 19).
Согласно Национальным рекомендациям 2012 г., эта группа наиболее высокого сердечно-сосудистого риска, в 2 и более раз превышающего таковой при СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2 [13, 18]. Преобладание пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ в данной группе свидетельствует о важной роли хронической гипоксии в развитии патологического процесса [14, 18]. У каждого 10-го пациента обнаружена СКФCKD–EPI 30–44 мл/мин/1,73 м2 (n = 12; 8,2 % больных), СКФCKD–EPI < 30 мл/мин/1,73 м2 – у 2,06 % пациентов (n = 3).
Во всех группах преобладали мужчины, что связано с особенностью эпидемиологии ХОБЛ [14, 18]: в 1-й – 100%, во 2-й – 85,7%, в 3-й – 81,8%, в 4-й – 89,4%, в 5-й – 83,3% и в 6-й – 66,6% пациентов (p < 0,05) (табл. 1).
Наибольшую долю составили лица пожилого возраста – 58,6 % (n = 85) (р = 0,110). Число мужчин пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, составило 59,0% (n = 72), женщин – 31,2% (n = 7).
У каждого 2-го пациента старше 60 лет (р = 0,278) регистрировали СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между возрастом и СКФCKD–EPI (r = –0,426; p < 0,05).
Избыточная масса тела, ожирение зарегистрированы у каждого 2-го пациента (n = 72; 49,6 %) в выборке (р = 0,973), что несколько превышает общепопуляционные исследования (30–35 %) [19]. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) в когорте обследуемых соответствовало избыточной массе тела, составив 26,6 ± 0,6 кг/м2. ИМТ был выше в группе с СКФCKD–EPI < 30 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,05).
Распространенность АГ среди больных ХОБЛ составила 59,3% (n = 86; р = 0,083). Несмотря на то, что частота коморбидной сердечно-сосудистой патологии была сопоставима при различных значениях СКФCKD–EPI, регистрация АГ (68,4%) в группе пациентов с СКФCKD–EPI 45–59 мл/мин/1,73 м2 была значимо выше, чем в группе больных ХОБЛ без нарушения функции почек (от 23,0 до 43,6% в зависимости от тяжести ХОБЛ по данным литературы) [19].
Вероятно, большую роль в возникновении клубочковой гипофильтрации у пациентов с ХОБЛ играет курение, общий ФР для ХОБЛ и ХБП, распространенность которого составила 79,3% (n = 115; р < 0,001) (табл. 2).
Индекс курящего человека (ИКЧ) был наибольшим в группе с СКФCKD–EPI 30–44 мл/мин/1,73 м2 и коррелировал с тяжестью ХОБЛ (p < 0,05).
Средний уровень креатинина в зависимости от показателя СКФCKD–EPI представлен в табл. 2. Уровень креатинина в выборке составил 95,9 ± 2,8 мкмоль/л.
Показатель креатинина ≥ 90 мкмоль/л обнаружен у 55,1% пациентов (n = 80). Средняя величина объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) в когорте больных ХОБЛ составила 45,1 ± 1,8%: мужчины 43,8 ± 1,9%, женщины 51,5 ± 4,8 % (р = 0,114); 1,6 ± 0,2 л: мужчины 1,7 ± 0,3 л, женщины 1,0 ± 0,1 л (р = 0,315). Показатели ОФВ1 и индекс Тиффно были ниже в группах СКФCKD–EPI в пределах 90–110 мл/мин/1,73 м2, СКФCKD–EPI 60–89 мл/мин/1,73 м2, СКФCKD–EPI в пределах 45–59 мл/мин/1,73 м2, СКФCKD–EPI 30–44 мл/мин/1,73 м2, чем в группе пациентов с гиперфильтрацией (р < 0,05).
У большинства пациентов с ХОБЛ (25–60%) развивается белково-энергетическая недостаточность вплоть до «легочной кахексии» [20, 21]. У таких больных наблюдается бóльшая степень проявлений системного воспаления и питательной недостаточности. Это выражается в более высоких концентрациях интерлейкина 6 (ИЛ-6), более значимом повышении содержания адипонектина и ухудшении показателей нутритивного статуса, а именно снижении индекса массы тела, тощей массы тела, количества кожно-жировой клетчатки. Вследствие потери мышечной ткани закономерно снижается и уровень креатинина сыворотки крови, напрямую от нее зависящий [7]. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, проявляющийся повышенным распадом тканевых белков и усиленным расходом углеводно-липидных резервов и тесно связанный с системной воспалительной реакцией, метаболическим ацидозом, дисбалансом гормонов с анаболическим действием, является результатом системной воспалительной реакции и диагностируется в среднем у половины больных ХБП.
Катаболизму белков и уменьшению мышечной массы способствует также развивающийся при ХБП дисбаланс гормонов с анаболическим действием – повышенная секреция паратиреоидного гормона, резистентность к гормону роста, дефицит андрогенов, подавление ингибитора фактора роста 1. Уремические токсины, часть из которых являются анорексигенами и большинство из которых – это продукты белкового обмена, оказывают негативное воздействие, начиная с окислительного стресса до эндотелиальной дисфункции, нарушения синтеза оксида азота, развития интерстициального фиброза почек, саркопении, нарастания протеинурии и отрицательного влияния на скорость прогрессирования ХБП [13, 22]. В такой ситуации возникает противоречие между необходимостью поддержания адекватного нутритивного статуса пациентов с ХОБЛ в сочетании с ХБП на фоне формирующейся или уже существующей белково-энергетической недостаточности и необходимостью ограничения потребления белка в целях замедления прогрессирования почечной недостаточности.
Установлено, что строгая малобелковая диета в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот позволяет различными путями уменьшать традиционные и нетрадиционные ФР и прогрессирования ХБП, ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний у коморбидных пациентов [13]. Обнаружение отрицательной корреляционной связи между СКФCKD–EPI и уровнем альбумина (r = –0,268; р < 0,05) и альфа-1-глобулином (r = –0,334; р < 0,05) в исследовании подтверждает общеизвестные механизмы развития ХБП при высокобелковой диете и гиперкатаболическом синдроме.
Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между СКФCKD–EPI и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (r = –0,356; р<0,05). Также выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем креатинина и ТЗСЛЖ (r = 0,334; р < 0,05). Установлено, что по мере снижения гломерулярной фильтрации нарастает гипертрофия левого желудочка (р < 0,001), что, вероятно, обусловлено патогенетическими механизмами (увеличением объема циркулирующей крови, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличением преди постнагрузки при ХБП). Данные зависимости объяснимы в рамках «кардиоренального континуума» [23].
По данным многофакторного анализа выделены основные предикторы снижения СКФ у больных ХОБЛ (см. рисунок): длительность ХОБЛ > 9 лет, ИМТ > 26,5 кг/м2, ИКЧ > 51,3, альбумин в крови > 44 г/л, уровень общего белка > 70 г/л, ОФВ1 ≤ 1,6 л, ТЗСЛЖ > 10,5 мм, индекс Тиффно ≤ 62%.
Заключение
Актуальной остается ранняя диагностика ХБП при ХОБЛ, которая затруднена из-за общности как ФР, так и системных проявлений. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ имеет место высокая частота ФР ХБП.
Гипофильтрации при ХОБЛ способствуют: длительность ХОБЛ > 9 лет, ИМТ > 26,5 кг/м2, ИКЧ > 51,3, альбумин > 44 г/л, общий белок > 70 г/л, ОФВ1 ≤ 1,6 л, ТЗСЛЖ > 10,5 мм, индекс Тиффно ≤ 62%.
Источник: Журнал КЛИНИЦИСТ № 3, 2016, ТОМ 10
