![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
bogdan_63Пациентка К., 32 лет впервые обратилась на консультацию со следующими жалобами: избыточный рост волос на теле в области лица; избыточный вес, нарушения менструального цикла по типу «задержек», планирование беременности.
При детальной беседе пациентка отмечает, что менархе с 12 лет, менструальный цикл не установился до настоящего времени, безболезненный, умеренные выделения, 4-5 дней/через 26 дней-3 мес.
Пациентка обратилась на прием к гинекологу по месту жительства в 25 лет с вышеуказанными жалобами, после проведения УЗИ малого таза во время приема было рекомендовано (без дальнейшего дообследования, со слов пациентки) прием дигидрогестерона (Дюфастона) в циклическом режиме во второй фазе цикла в течение 6 месяцев. На фоне приема дигидрогестерона отмечает регулярные менструальные выделения, однако, после отмены нарушения менструального цикла возобновились. Далее пациентка не обследовалась, т.к. не планировала беременность. Факт беременности в жизни отрицает.
Прибавку массы тела пациентка отмечает в течение последних 3-4 лет (+9 кг), на фоне прекращения занятий в спортзале (в связи с отсутствием свободного времени) и сложностей на работе (вечером не может удержаться от плитки шоколада и булочек к чаю).
На руках из обследований есть только данные УЗИ малого таза на 13 и 15 д.м.ц. в течение 3-х месяцев (которые проводила самостоятельно). По данным УЗИ малого таза - данных за овуляцию (доминантный фолликул) нет, обращают на себя внимания объемы яичников: левый - 13 и правый - 14 мл, в срезе 10-11 фолликулов, размером 2-7 мм в диаметре, размеры и структура матки, шейки матки - без особенностей.
Анамнез жизни: вес при рождении 2,9 кг (роды в срок), анамнез отягощен по ожирению и СД 2 типа по отцовской и материнской линиям. Анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен.
Данные общего осмотра: по шкале Ферримана-Галлвея гирсутное число 9 баллов (норма до 7), ИМТ 29,3 кг/м2, клинических признаков инсулинорезистентности в области паховой складки, в подмышечной впадине нет. Расширенных подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Отеков нет.
Данные гинекологического осмотра: молочные железы симметричны, не имеют патологических образований при пальпации. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, клитор нормальных размеров; видимые слизистые розового цвета. Шейка матки в зеркалах коническая, чистая. Яичники не пальпируются, матка без особенностей.
Предварительный диагноз: Синдром поликистозных яичников (?). Дисфункция яичников репродуктивного возраста на фоне избыточной массы тела (?). Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Дневник питания – 5 дней
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, пролактин, 17-ОП, ДГА-С, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС)
Биохимический анализ крови утром натощак: холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, гомоцистеин.
В плане – обследование мужа (консультация уролога-андролога)
После проведения дообследования пациентка обратилась на повторную консультацию со следующими результатами:
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы : глюкоза натощак 4,5 ммоль/л, через 2 ч - 8,1 ммоль/л;
Гормональные аналиы крови: ФСГ 8 ЕД/л, ЛГ 10 ЕД/л, тестостерон общий 3,1 нмоль/л (норма до 2,7 нмоль/л), ГСПС 90 нмоль/л (28-112 нмоль/л), 17-ОП, ДГА-С, пролактин - в рамках референсных значений;
Холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды – в рамках референсных значений; гомоцистеин 12 мкмоль/л (5-12).
При анализе дневника питания: питание нерегулярное (как правило, отсутствует обед и полдник), завтрак представляет собой чашку кофе без сахара, в будние дни в рабочее время 4-5 раз приемы пищи в виде чая/кофе с печеньем/конфетами/пряниками/крекерами, ужин - поздний, обильный, преобладание углевод-содержащих продуктов, периодически без белковой составляющей с большим количеством сладкого перед сном.
Клинический диагноз: Синдром поликистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе. Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Рациональное сбалансированное питание - схема выдана на руки
Ведение дневника питания, измерение веса утром натощак 2-3 раза в неделю и запись в дневник питания всех измерений.
Ярина®Плюс (КОК с дроспиреноном + Метафолин®) по 1 таблетке (первую пачку начать принимать с 1-3 дня менструального цикла) внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то же время, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день непрерывно, в течение 28 дней, далее сразу (без перерыва) начать следующую пачку. Курс приема 6 месяцев (6 пачек), далее отменить.
Метформин пролонированного действия 750 мг 1 раз в день вечером – курс приема 6 месяцев, далее отмена на 7-10 дней и повторное проведение перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы.
Через 7 месяцев (6 месяцев прием Ярина®Плюс + 1 месяцев без препарата) провести следующие обследования:
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС).
Биохимический анализ крови утром натощак: гомоцистеин.
Явка на консультацию через 7 месяцев с результатами дообследования
У пациентки репродуктивного возраста, планирующей беременность, диагностированы хроническая ановуляция (+ фактор риска хронической ановуляции – вес до 3-х кг при доношенной беременности), гиперандрогения, нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела. С учетом репродуктивного возраста и планирования беременности, наличия лабораторной гиперандрогениии уровня гомоцистеина на верхней границе нормы рекомендован прием КОК с дроспиреноном и Метафолином®.
Дроспиренон входящий в состав препарата Джес®Плюс обладает антиандрогенной активностью1,2 и способствует снижению уровня тестостерона. Также, входящий в состав препарата Метафолин® способствует значительному увеличению уровня фолатов в организме женщины3, что приводит снижению уровня гомоцистеина4 и коррелирует со снижением риска ановуляции на 10%5.
При детальной беседе пациентка отмечает, что менархе с 12 лет, менструальный цикл не установился до настоящего времени, безболезненный, умеренные выделения, 4-5 дней/через 26 дней-3 мес.
Пациентка обратилась на прием к гинекологу по месту жительства в 25 лет с вышеуказанными жалобами, после проведения УЗИ малого таза во время приема было рекомендовано (без дальнейшего дообследования, со слов пациентки) прием дигидрогестерона (Дюфастона) в циклическом режиме во второй фазе цикла в течение 6 месяцев. На фоне приема дигидрогестерона отмечает регулярные менструальные выделения, однако, после отмены нарушения менструального цикла возобновились. Далее пациентка не обследовалась, т.к. не планировала беременность. Факт беременности в жизни отрицает.
Прибавку массы тела пациентка отмечает в течение последних 3-4 лет (+9 кг), на фоне прекращения занятий в спортзале (в связи с отсутствием свободного времени) и сложностей на работе (вечером не может удержаться от плитки шоколада и булочек к чаю).
На руках из обследований есть только данные УЗИ малого таза на 13 и 15 д.м.ц. в течение 3-х месяцев (которые проводила самостоятельно). По данным УЗИ малого таза - данных за овуляцию (доминантный фолликул) нет, обращают на себя внимания объемы яичников: левый - 13 и правый - 14 мл, в срезе 10-11 фолликулов, размером 2-7 мм в диаметре, размеры и структура матки, шейки матки - без особенностей.
Анамнез жизни: вес при рождении 2,9 кг (роды в срок), анамнез отягощен по ожирению и СД 2 типа по отцовской и материнской линиям. Анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен.
Данные общего осмотра: по шкале Ферримана-Галлвея гирсутное число 9 баллов (норма до 7), ИМТ 29,3 кг/м2, клинических признаков инсулинорезистентности в области паховой складки, в подмышечной впадине нет. Расширенных подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Отеков нет.
Данные гинекологического осмотра: молочные железы симметричны, не имеют патологических образований при пальпации. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, клитор нормальных размеров; видимые слизистые розового цвета. Шейка матки в зеркалах коническая, чистая. Яичники не пальпируются, матка без особенностей.
Предварительный диагноз: Синдром поликистозных яичников (?). Дисфункция яичников репродуктивного возраста на фоне избыточной массы тела (?). Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Дневник питания – 5 дней
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, пролактин, 17-ОП, ДГА-С, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС)
Биохимический анализ крови утром натощак: холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, гомоцистеин.
В плане – обследование мужа (консультация уролога-андролога)
После проведения дообследования пациентка обратилась на повторную консультацию со следующими результатами:
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы : глюкоза натощак 4,5 ммоль/л, через 2 ч - 8,1 ммоль/л;
Гормональные аналиы крови: ФСГ 8 ЕД/л, ЛГ 10 ЕД/л, тестостерон общий 3,1 нмоль/л (норма до 2,7 нмоль/л), ГСПС 90 нмоль/л (28-112 нмоль/л), 17-ОП, ДГА-С, пролактин - в рамках референсных значений;
Холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды – в рамках референсных значений; гомоцистеин 12 мкмоль/л (5-12).
При анализе дневника питания: питание нерегулярное (как правило, отсутствует обед и полдник), завтрак представляет собой чашку кофе без сахара, в будние дни в рабочее время 4-5 раз приемы пищи в виде чая/кофе с печеньем/конфетами/пряниками/крекерами, ужин - поздний, обильный, преобладание углевод-содержащих продуктов, периодически без белковой составляющей с большим количеством сладкого перед сном.
Клинический диагноз: Синдром поликистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе. Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).
Рекомендации:
Рациональное сбалансированное питание - схема выдана на руки
Ведение дневника питания, измерение веса утром натощак 2-3 раза в неделю и запись в дневник питания всех измерений.
Ярина®Плюс (КОК с дроспиреноном + Метафолин®) по 1 таблетке (первую пачку начать принимать с 1-3 дня менструального цикла) внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то же время, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день непрерывно, в течение 28 дней, далее сразу (без перерыва) начать следующую пачку. Курс приема 6 месяцев (6 пачек), далее отменить.
Метформин пролонированного действия 750 мг 1 раз в день вечером – курс приема 6 месяцев, далее отмена на 7-10 дней и повторное проведение перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы.
Через 7 месяцев (6 месяцев прием Ярина®Плюс + 1 месяцев без препарата) провести следующие обследования:
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС).
Биохимический анализ крови утром натощак: гомоцистеин.
Явка на консультацию через 7 месяцев с результатами дообследования
У пациентки репродуктивного возраста, планирующей беременность, диагностированы хроническая ановуляция (+ фактор риска хронической ановуляции – вес до 3-х кг при доношенной беременности), гиперандрогения, нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела. С учетом репродуктивного возраста и планирования беременности, наличия лабораторной гиперандрогениии уровня гомоцистеина на верхней границе нормы рекомендован прием КОК с дроспиреноном и Метафолином®.
Дроспиренон входящий в состав препарата Джес®Плюс обладает антиандрогенной активностью1,2 и способствует снижению уровня тестостерона. Также, входящий в состав препарата Метафолин® способствует значительному увеличению уровня фолатов в организме женщины3, что приводит снижению уровня гомоцистеина4 и коррелирует со снижением риска ановуляции на 10%5.
Список использованной литературы:
- Fuhrmann U, Krattenmacher R, Slater EP, et al. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potential. Contraception 1996; 54(4): 243–51;
- Muhn P, Fuhrmann U, Fritzemeier KH, et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Ann N Y Acad Sci 1995; 761: 311–35;
- Bart Sr. S, Marr J, Diefenbach K, et al. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, activecontrolled, parallel-group, US-based, multicenter study. Contraception 2012; 85(1): 42-50
- Venn BJ, Green TJ, Moser R, et al. Comparison of the effect of low-dose supplementation with L-5-methyltetrahydrofolate or folic acid on plasma homocysteine: a randomized placebo-controlled study. Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 658–62;
- Michels KA, Wactawski-Wende J, Mills JL, et al. Folate, homocysteine and the ovarian cycle among healthy regularly menstruating women. Hum Reprod 2017;32(8):1743–1750
