Ревматоидный васкулит - факты и заблуждения

[bogdan_63]

Оригинал взят у evrikaru в Ревматоидный васкулит - факты и заблуждения

В статье представлен тщательный анализ научных фактов и распространенных заблуждений о клинической картине ревматоидного васкулита.


Установленный факт: ревматоидный васкулит обычно возникает у больных с «тлеющим» ревматоидным артритом (РА).

Комментарий: Эта важное практическое наблюдение остаётся одной из многих загадок ревматоидного артрита. РВ «выбирает» больных с тяжёлым, деструктивным РА, с неактивным поражением суставов.

Таким образом, классический больной с этим осложнением – это больной с длительным анамнезом серопозитивного, деструктивного РА, имеющий минимальные признаки синовита после многолетнего безрезультатного лечения базисными препаратами и высокими дозами преднизолона.

Нередко жизнеугроожающее течение РВ, к сожалению, означает, что такому пациенту теперь, как никогда, требуется интенсивная терапия – глюкокортикоиды и, возможно, циклофосфамид.

Кроме длительного течения РА, факторами риска РВ являются наличие других внесуставных проявлений РА, особенно, ревматоидных узелков, склерита, амилоидоза, и наличие ревматоидного фактора и антител к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) (Turesson, 2003 г.; Turesson и Matteson, 2008 г.; Van Gaalen, 2004 г.).

По всей видимости, существует генетическая предрасположенность к развитию РВ, так как наличие эпитопа HLA-DRB1 убедительно связано с внесуставными проявлениями болезни, в том числе с РВ (Turesson, 2005 г.). Хотя РВ, как правило, возникает у больных с длительно текущей болезнью, описаны случаи развития РВ на ранней стадии РА (Voskuyl, 1996 г.).

Заблуждение: Некрозы вокруг ногтевого ложа при РА являются предвестниками тяжёлого васкулита и должны стать поводом к усилению терапии.

В действительности: Очаги Байуотерса – кожные некрозы, которые появляются вокруг ногтевого ложа у больных РА (Bywaters, 1949, 1957 гг.). Появление этих очагов не предполагает необходимости интенсивной иммуносупрессии. Хотя подобные образования встречаются у больных серопозитивным РА, они не связаны с системным васкулитом в других органах (Watts, 1995 г.; Price-Forbes, 2002 г.).

Установленный факт: Развитие перикардита у больного РА нельзя расценивать как «случайное событие».

Комментарий: Перикардит – одно из наиболее типичных и ранних кардиальных проявлений РВ. Его развитие требует активного поиска других признаков васкулита: начальных симптомов поражения периферической нервной системы, кожных проявлений, повышения уровней острофазовых показателей или гипокомплементемии.

В одном исследовании, включавшем 50 больных, поражения сердца предшествовали развитию РВ примерно у одной трети больных (Scott, 1981 г.). Эти осложнения включали перикардит, аритмии, аортальную недостаточность и инфаркт миокарда.

Заблуждение: РВ стоит на первом месте в дифференциально-диагностическом ряду при инфаркте миокарда у больного РА.

В действительности: Случаи коронарного васкулита хорошо описаны в медицинской литературе (Sokoloff, 1953 г.; Cruikschank, 1954 г.; Johnson, 1969 г.). Тем не менее, развитие инфаркта миокарда вследствие коронарного артериита при РВ не типично (Van Albada-Kuipers, 1986 г.). Клинические проявления коронарного васкулита обычно встречаются только у больных РА с явными признаками васкулита в других органах.

Несмотря на редкость истинного коронарного васкулита при РВ, одним из важнейших факторов высокой смертности больных РА является повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это означает значительное ускорение развития общего атеросклероза (Wallberg-Jonsson, 2002 г.; Park, 2002 г.; Kumeda, 2002 г.; Hurlimann, 2002 г.).

Заблуждение: Язвы голеней при РА почти наверняка обусловлены васкулитом.

В действительности: Часто образование язв ног при РА вызывают другие нозологические формы. При РА иногда встречается гангренозная пиодермия, но значительно реже, чем язвы вследствие РВ. Возможно, в связи с отсутствием патогистологической диагностики гангренозной пиодермии и частотой неинформативных биопсий при РВ, много случаев «гангренозной пиодермии», связанных ранее с РА, в действительности были фактическим проявлением РВ.

Другой фактор, который может способствовать развитию язв голеней при РА, – это сочетание венозной недостаточности и длительного применения глюкокортикоидов; последние приводят к повышенной ранимости кожи и склонности к изъязвлению при малейшей травме. Таким образом, не все кожные язвы представляют собой РВ.

Язвы голеней у больных РА часто возникают при малейшей травме. Возможно существование предрасполагающего васкулита, который способствует повреждению. Тем не менее, на распространение язв и их хронизацию больше влияют другие факторы, такие как сопутствующий иммунодефицит, артериальная недостаточность, травма и обусловленный ими отёк (Turesson, 2004 г.; Puechal, 2008 г.).

Длительное применение глюкокортикоидов и курение также способствуют развитию хронических язв. Приблизительно у 30% больных с синдромом Фелти (нейтропения, спленомегалия и РА) развиваются кожные язвы.Развитие язв голеней должно стать поводом для тщательного обследования на предмет возможности РВ, включая, при необходимости, биопсию кожи. 

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с язвами голеней, особенно за теми, у кого определяются высокие титры ревматоидного фактора, низкий комплемент и криоглобулинемия, так как у этих больных могут возникнуть наиболее грозные проявления РВ, включая некрозы пальцев и сенсомоторную нейропатию.

Лечение язв голеней у больных РА включает активную обработку раны, в том числе пересадку кожи. Агрессивная иммуносупрессивная и анти-ФНО-терапия, включая применение биологических препаратов, обычно не показана (Turesson, 2004 г.). Высокие дозы глюкокортикоидов не показаны; длительное применение глюкокортикоидов способствует склерозу артерий и может приводить к окклюзивной ангиопатии у больных васкулитом.

Установленный факт: Ингибиторы ФНО могут вызывать лекарственно-индуцированный васкулит, но это не «РВ».

Комментарий: После использования ингибиторов ФНО неоднократно описаны случаи лекарственного васкулита. Эта форма васкулита, ограниченного кожей и поражающего только мелкие кровеносные сосуды, отличается от РВ. Васкулит, ассоциированный с использованием ингибиторов ФНО, имеет склонность к самоограничивающему течению, проходит после отмены препарата и, как правило, не развивается при применении других ингибиторов ФНО.

Установленный факт: РВ в значительной степени похож на узелковый полиартериит и приводит к поражению тех же органов.

Комментарий: Параллели между РВ и узелковым полиартериитом были проведены более полувека назад (Ball, 1954 г.). Оба расстройства затрагивают артерии среднего калибра и приводят к поражению кожи, периферических нервов, желудочно-кишечного тракта, сердца и других органов. РВ несколько реже вызывает формирование микроаневризм, чем узелковый полиартериит, но микроаневризмы, осложняющие течение васкулита при ревматоидном артрите, несомненно, описаны (Achkar, 1995 г.; Pagnoux, 2005 г.).

Установленный факт: РВ связан с другими внесуставными проявлениями РА, в том числе с тяжелым поражением органа зрения.

Комментарий: Васкулит при РА почти всегда возникает у больных с другими внесуставными проявлениями, в том числе с воспалительным поражением глаз. Васкулит может поражать разные системы органов, включая внутренние органы и черепные артерии. Поражение паренхиматозных органов часто носит катастрофический характер и требует активного вмешательства (Turesson, 2004 г.; Puechal, 2008 г.).

При РВ очень важен эффективный контроль активности РА. Тем не менее, если установлен диагноз РВ, роль анти-ФНО-терапии в лечении васкулита при РА не определена. В одних работах сообщается о преимуществах такого подхода, в других говорится об отсутствии преимуществ или ухудшении течения болезни при лечении ингибиторами ФНО (Puechal, 2008 г.).

Решение о лечении РВ необходимо принимать в каждом случае индивидуально. Тем не менее, стандартом терапии распространённого процесса с вовлечением многих органов являются высокие дозы глюкокортикоидов и циклофосфамида.

Установленный факт: Повышение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и острофазовых показателей может предшествовать или сопутствовать РВ.

Комментарий: Значительное повышение уровней острофазовых показателей может отражать активность как суставного процесса, так и внесуставных проявлений. Не существует определённого анализа, который прогнозирует развитие РВ, однако у больных РВ часто выявляют высокие титры ревматоидного фактора и/или анти-ЦЦП-антител, анемию, повышенные уровни острофазовых показателей, тромбоцитоз и лейкоцитоз (Turesson и Matteson, 2008 г.).

У пациентов, имеющих антинуклеарные антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, вызывающие перинуклеарное окрашивание при иммунофлюоресцентном анализе (п-АНЦА), чаще развиваются внесуставные проявления РА, в том числе васкулит. 

Заблуждение: Дистальная симметричная полинейропатия, возникающая у больных с длительным анамнезом РА, вероятнее всего, обусловлена васкулитом.

В действительности: Не следует относить всех больных, имеющих симптомы симметричных чувствительных расстройств, к категории дистальной периферической нейропатии, учитывая наличие почти 400 причин подобных расстройств (включая диабетическую и алкогольную нейропатию). Тем не менее, у больных РА, который является субстратом РВ, подобные симптомы часто обусловлены васкулитом (Puechal, 1995 г.).

Необходимо тщательно обследовать этих больных и, при необходимости, усилить терапию РА, даже если не было начато специфического лечения васкулита. В противоположность множеству других причин периферической нейропатии (например, диабетической или алкогольной периферической нервной дисфункции), начало васкулитной нейропатии при ревматоидной ангиопатии может быть достаточно острым. Необычно быстрый темп развития должен стать сигналом к дальнейшему обследованию.

Заблуждение: Первый симптом множественного мононеврита – боль или слабость.

В действительности: Как правило, боль в дебюте васкулитной нейропатии не возникает; скорее, преобладающим симптомом является отсутствие чувствительности. Через несколько дней или недель после появления чувствительных расстройств, может присоединиться мышечная слабость в результате некроза двигательных нервов (Said и Lacroix, 2005 г.).

Больные часто ощущают первые симптомы – онемение, покалывание или другие расстройства чувствительности – в период пробуждения (Schmid, 1961 г.).

Заблуждение: Множественный мононеврит всегда асимметричный.

В действительности: Множественный мононеврит имеет три клинические особенности: асимметричность, асинхронность и склонность к поражению дистальных нервов. В дебюте процесса поражение нервов носит чаще односторонний характер (например, поражение левого малоберцового нерва, приводящее к односторонней «отвисшей стопе»).

Тем не менее, через несколько дней или недель процесс может принимать более симметричный характер, так как поражаются новые периферические нервы. Полное развитие двигательной дисфункции нерва часто происходит в первый же день. Наибольшая степень повреждения наступает к моменту распознавания состояния, а дисфункция длится неделями, месяцами, а в некоторых случаях пожизненно.

Заблуждение: Диагностика васкулитной нейропатии при РА часто напоминает поиск огня за дымовой завесой. Это справедливо даже для интерпретации гистологического исследования.

В действительности: Биопсия икроножного нерва иногда выявляет активный артериит, особенно в тех случаях, если пациент получал интенсивное лечение до биопсии. Тем не менее, выявление пролиферативного эндартериита эпиневрия отражает стадию выздоровления после ранее активного артериита (Conn, 1972 г.).

Клинико-патологическое соотношение является неотъемлемым аспектом подобных случаев. В идеале, это означает, что за микроскопом работает невропатолог, а результаты патогистологической экспертизы соотносятся с клинической картиной, серологическими маркерами и данными электрофизиологического исследования пациента.

Установленный факт: Васкулит играет решающую роль в образовании ревматоидных узелков.

Комментарий: Долгое время считалось, что сосудистое воспаление предшествует формированию ревматоидных узелков (Sokoloff, 1953 г.). Васкулит мелких сосудов, который приводит к фибриноидному некрозу, формирует сердцевину ревматоидного узелка. Эту сердцевину окружают пролиферирующие фибробласты. Хотя РВ сильно связан с ревматоидными узелками, только у незначительной части больных, имеющих узелки, развивается РВ.

Заблуждение: Заболеваемость РВ уменьшается.

В действительности: Несмотря на предположение, что более эффективная терапия ревматоидного артрита приведёт к меньшему числу наблюдений РВ в будущем, пока не достаточно данных о влиянии биологических препаратов на заболеваемость РВ. Данные об изменении частоты РВ, полученные до широкого распространения биологической терапии, противоречивы (Watts, 2004 г.; Turesson, 2004 г.).

В популяционном исследовании, проведённом в графстве Норфолкшир, Великобритания, охватившем временной промежуток с 1988 по 2002 гг., сообщалось о снижении ежегодной заболеваемости РВ с 12 до менее чем 4 случаев на 1 миллион населения (Watts, 2004 г.).

Напротив, популяционное исследование, проведённое в округе Олмстед, Миннесота, объединившее данные за 40-летний период наблюдения, не выявило снижения частоты ни РВ, ни других внесуставных проявлений РА (Turesson, 2004 г.). С нетерпением ожидаются новые данные о влиянии биологических препаратов на РВ.

Установленный факт: Развитие склерита у больных РА часто является первым проявлением РВ.

Комментарий: У больных с длительным, серопозитивным РА склерит равносилен васкулиту, даже если невозможно гистологическое подтверждение. В серии из 9 больных РА и некротизирующим склеритом биопсия склеры подтвердила васкулит в каждом случае (Fong, 1991 г.). Склерит может развиться как в переднем, так и в заднем отрезке глаза (Okhravi, 2005 г.).

Часто встречается двустороннее поражение, хотя один глаз может быть поражён более тяжело, чем другой. Передние формы склерита диагностируются при осмотре глаза. В отличие от эписклерита (который может развиться в отсутствие провоцирующего состояния), склерит имеет множество ярких симптомов и не может оставаться незаметным для пациента.

Передний склерит подразделяется на три клинических варианта:

1. диффузный (наименее тяжёлый);

2. узелковый (средней тяжести);

3. некротизирующий (наиболее тяжёлый).

Эти варианты, в большинстве случаев, не пересекаются. Прогрессирование от одного варианта к другому не типично. Некротизирующая форма склерита может привести к перфоративной склеромаляции.

В противоположность переднему склериту, очевидному при клиническом осмотре, задний склерит необходимо диагностировать, опираясь на возникшую у больного симптоматику – прежде всего, глубоко локализованную боль и болезненность глаз, а также нечёткость зрения.

Задняя оболочка глаза выглядит утолщенной при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной томографии глазницы (McCluskey, 1999 г.). У больных РА с жестокой головной болью необходимо предполагать развитие заднего склерита.

Установленный факт: Остерегайтесь синдрома «размягчения роговицы» у больных РА с синдромом «болезненного красного глаза».

Комментарий: Два термина, которые необходимо знать ревматологам, чтобы говорить на одном языке с коллегами-офтальмологами и избежать катастрофических изменений глаз, - периферический язвенный кератит и его возможное последствие, размягчение роговицы (корнеомаляция).

Периферический язвенный кератит можно принять за некротизирующий склерит, который развился в крайне неудачном участке глаза: наружном крае роговицы или керато-склеральном соединении. Периферический язвенный кератит и некротизирующий склерит часто развиваются вместе. При периферическом язвенном кератите воспалительные клетки инфильтрируют периферические участки роговицы, приводя к полулунным язвам вблизи корнеосклерального соединения. 

Главное осложнение периферического язвенного кератита – синдром «размягчения роговицы», при котором в течение нескольких дней может развиться кератолизис роговицы, перфорация глазного яблока и потеря зрения (Squirrell, 1999 г.). Вследствие размягчения роговицы больные часто полностью утрачивают зрение.

И некротизирующий склерит, и периферический язвенный кератит требуют неотложной терапии высокими дозами иммуносупрессивных препаратов, как правило, сочетанием высоких доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.

Заблуждение: Появление ревматоидных узелков в лёгких обычно соответствует РВ.

В действительности: Хотя ревматоидные узелки встречаются в лёгких, а патологическое проявление васкулита – неотъемлемое свойство ревматоидных узелков, где бы они ни образовались, у большинства больных, имеющих ревматоидные узелки в лёгких, нет признаков системного васкулита (Sokoloff, 1953 г.; Yousem, 1985 г.). Самая большая проблема, которую вызывают лёгочные ревматоидный узелки, – это то, что они могут представлять собой злокачественное новообразование.

Установленный факт: При РВ встречается два типа поражения почек: артериит почечных сосудов среднего калибра (подобный узелковому полиартерииту) и малоиммунный гломерулонефрит. Оба эти осложнения встречаются редко.

Комментарий: При РА хорошо описаны и поражение почечных артерий, аналогичное таковому при узелковом полиартериите, и гломерулонефрит, напоминающий микроскопический полиангиит или гранулёматоз Вегенера, (Ball, 1954 г.; Johnson, 1959 г.; Harper, 1997 г.; Boers, 1987 г.). Артериит сосудов среднего калибра, поражающий почечные сосуды, редко приводит к формированию микроаневризм, в отличие от узелкового полиартериита.

Патология клубочков, которую вызывает васкулит при РА, – малоиммунный гломерулонефрит, иногда с формированием полулуний.Этот тип поражения клубочков противоречит общим представлениям о патофизиологии РВ в других органах, согласно которым РВ, как правило, возникает вследствие иммунокомплексного процесса, характеризующегося отложением в органах ревматоидного фактора, компонентов комплемента и других иммунных частиц (Epstein и Engleman, 1959 г.). 

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) не играют роли в развитии гломерулонефрита, который изредка осложняет ревматоидный артрит. Если у пациента выявлены АНЦА против протеиназы-3 или миелопероксидазы, значит, имеет место ещё один патологический процесс.

Установленный факт: Важнейший фактор риска развития РВ – высокие титры ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Комментарий: Васкулит при серонегативном РА встречается редко (Mongan, 1969 г.; Geirsson, 1987 г.). С уверенностью можно констатировать, что ревматоидный фактор является важнейшим прогностическим фактором развития РВ (Vollertsen, 1986 г.; Geirsson, 1987 г.). Существуют немногочисленные данные о связи с анти-ЦЦП-антителами, но эта связь бесспорно высока. 

Заблуждение: Не следует применять циклофосфамид, если единственным проявлением РВ выступают кожные язвы.

В действительности: Некоторые врачи совершают серьезную ошибку, слишком долго оставляя циклофосфамид «напоследок», когда неэффективны другие препараты.Клиницисты справедливо негодуют, рассматривая циклофосфамид для лечения изолированных кожных проявлений РВ.

Тем не менее, для некоторых больных циклофосфамид является необходимым лекарством, без которого выздоровление невозможно. Грозные непосредственные проявления (боль, уменьшение подвижности, снижение трудоспособности) и последующие осложнения язв ног (инфицирование, сепсис) подчёркивают необходимость остановить и излечить эти повреждения как можно быстрее.

До назначения циклофосфамида необходимо рассмотреть возможность лечения высокими дозами преднизолона, обычными базисными препаратами и биологическими препаратами. Тем не менее, если на момент диагностики имеются тяжёлые проявления болезни, а течение васкулита ухудшается при снижении доз глюкокортикоидов, правильным выбором может быть назначение циклофосфамида, и чем раньше, тем лучше. 

Заблуждение: РВ может вызвать иммунокомплексный гломерулонефрит.

В действительности: Гистологическая картина при РВ может быть следующей: 

1) лейкоцитокластический васкулит, связанный с отложением иммунных комплексов в венулах, капиллярах и артериолах;

2) малоиммунное повреждение (т.е. воспаление, связанное с отложением небольшого числа выявляемых иммунных частиц) в артериях среднего калибра и почечных клубочках.

Парадоксальный факт при РВ: хотя клубочки считаются мелкими кровеносными сосудами – почечным эквивалентом капилляров, – хорошо подтверждённые случаи поражения почек при РВ, как правило, связаны с малоиммунным гломерулонефритом.

список литературы и обсуждение