Тригеминальная невралгия

[bogdan_63]

Тригеминальная невралгия – это заболевание, которое характеризуется развитием боли в области иннервации ветвей тройничного нерва. Тройничный нерв отвечает за чувствительную иннервацию лица, ротовой полости,  поэтому боль соответственно располагается в области лица или в ротовой полости. У тройничного нерва имеется три ветви, и соответственно трем ветвям могут быть три болевые зоны.

Как правило, заболевание начинается достаточно заметно, т.е. ряд больных даже может указать день, когда он почувствовал, что он заболел. Т.е. у него возникают стреляющие боли в области иннервации одной из веток тройничного нерва, как правило, это вторая или третья ветка, т.е. боли похожи по своему характеру на зубные боли. Здесь соответственно возникает следующая проблема - поздняя или неправильная диагностика тригеминальной невралгии, когда больные начинают ходить по стоматологам, им начинают ставить диагнозы пульпитов, альвиолитов, начинают удалять зубы. Часть больных попадает на хирургическое лечение уже с полностью замененными зубными рядами, но это им не приносит  облегчение.
В типической, классической картине тригеминальной невралгии пациент всегда правильно описывает свою боль, что в принципе уже позволяет установить диагноз с точностью 90%. Т.е. это боль приступообразного стреляющего характера, больные говорят, что их как будто бьет током в челюсть, это достаточно выраженный интенсивный болевой синдром, из-за которого больные не могут есть, не могут пить, не могут разговаривать в момент приступа. Боли по визуально аналоговой шкале боли, которая до 10 баллов, они выше десятки. Боли эти могут провоцироваться приемом пищи, разговором, чисткой зубов, любым субпороговым или пороговым раздражением ветвей тройничного нерва. Иногда даже прикосновение к коже лица или дуновение ветерка может спровоцировать выраженный болевой приступ у этого пациента. Соответственно, эти пациенты достаточно сильно страдают в своей жизни, и они долгими годами или десятилетиями пытаются найти лечение.

И существует обратная сторона, когда пациенты с лицевыми болями различного характера, которые, как раз-таки связанны либо со стоматологическими, либо с психиатрическими, либо с психологическими причинами, ошибочно воспринимаются как пациенты с тригеминальной невралгией. Но есть четкие диагностические критерии для этого заболевания, которые позволяют разграничить первичных пациентов с истинной тригеминальной невралгией или атипичными, так называемыми, лицевыми болями, которые не входят в группу пациентов отбора для хирургического лечения.

 Причин тригеминальной невралгии может быть несколько. Одна из наиболее чистых причин – это компрессия сосудов, о чем мы говорили по поводу гемофациального спазма, т.е. сдавление сосуда корешком  не лицевого, а тройничного нерва. И соответственно, эта патологическая сосудистая пульсация приводит к демиелинилизации корешка, т.е. к нарушению миелиновых оболочек и к появлению, так называемых, феноменов патологических разрядов в самом корешке тройничного нерва, что сопровождается у пациентов развитием вот этого приступа тригеминальгой невралгии. Вторая причина болей редка - это демиелинизирующее заболевание головного мозга, например, рассеянный склероз. И существует целый ряд пациентов с тригемининальной невралгией при рассеянным склерозе, который опять же заключается в демиелинизации корешка, т.е. само заболевание поражает не только полушария головного мозга или ствол, или подкорковые структуры, но и ствол, и нервный корешок. И третья причина – это компрессия различными опухолями, т.е. сдавление корешка тройничного нерва либо непосредственно опухолью, либо опосредованно через сосуд, т.е. когда опухоль отодвигает сосуд в сторону корешка лицевого нерва.

Обязательным условием при наличии у пациента типичных трегиминальных болей является проведение МРТ головного мозга в качестве первого диагностического метода, прежде всего для того, чтобы исключить грубую патологию мостомозжечкового угла, наличие опухоли в мостомозжечковом углу, которые сдавливали бы корешок. И опять же выполняется МРТ по специальной сосудистой программе для того,  чтобы визуализировать сам тригеминальный  корешок и сосудистую структуру, которая может его сдавливать.

Лечение возможно как консервативное, так и хирургическое. Большая часть пациентов, естественно, начинает с консервативной терапии. Здесь препаратами выбора являются противосудорожные препараты типа фенлепсин или лирики, которые позволяют пациентам достаточно эффективно на первых порах купировать болевые синдромы. Но основным методом, который позволяет полностью избавиться от этого заболевания и не принимать в дальнейшем противосудорожные препараты, является хирургическое лечение.

Здесь возможны различные варианты. Прежде всего, это деструктивные операции на корешке тройничного нерва, так называемая, селективная резотомия, и второй вариант – это микроваскулярная декомпрессия, при наличии сосудистой компрессии. Мы сейчас не говорим об опухолях, которые соответственно удаляются, в том числе и по другим показаниям, мы говорим о чисто тригеминальной невралгии в том виде, когда это сосудистая компрессия. Естественно, если это тригеминальная невралгия при рассеянном склерозе, то микроваскулярная декомпрессия таким больным так же не предлагается.

Деструктивные операции могут быть выполнены по различным показаниям. Например, если пациент не готов на хирургическое вмешательство на заднечерепной ямке парастволовых структурах, то мы можем ему предложить деструкцию. Если это пациент пожилой или страдает какими-то тяжелыми сопутствующими заболеваниями и не может перенести эту операцию по своим соматическим противопоказаниям, им так же может быть выполнена деструктивная операция.

 Суть этой деструктивной операции заключается в том, что осуществляется прокол через лицо иглой, по которой в область корешка в овальном отверстии вводиться радиочастотный электрод и производится радиочастотная деструкция корешка, т.е. мы нагреваем радиочастотным током, и корешок погибает. Во-первых, нужно сказать, что, не смотря на кажущуюся легкость, это достаточно тяжелая для пациента операция. Представьте, у больного с тригеминальным приступом или с тригеминальной невралгией вводить иглу в корешок тройничного нерва – это очень чувствительно. И говорить о том, что эта операция легко переноситься и пациент ничего не чувствует, нельзя. Это выраженные болевые ощущения, особенно в момент деструкции, потому как это выполняется все в ясном сознании, потому как нам нужно в момент стимуляции тройничного нерва оценить положение электрода для того, чтобы скоагулировать именно ту ветку, которая и является тригерной веткой для развития приступов тригемиальной невралгии. Поэтому все это сопровождается выраженным болевым синдромом вплоть до деструкции корешка, в тот момент, когда корешок нагреют до температуры 70 градусов, он погибает,  частично и у пациента появляется выраженное онемение в этой зоне. Соответственно, оно может быть настолько выраженным, что может даже мешать пациенту, и это тоже нужно учитывать, потому что не каждый готов мириться с онемением верхней или нижней челюсти. Как правило, эти операции проводятся при невралгии второй ветки, которая отвечает за иннервацию в области верхней челюсти, подглазничной области, или третьей ветки, которая отвечает за иннервацию в области нижней челюсти и нижней поверхности лица.

Почему мы стараемся не делать деструкции при невралгии первой ветви, которая отвечает за иннервацию кожи лба, кожу головы? Потому как в первой ветви идут чувствительные трофические волокна к роговице, и при их разрушениях, возможно такое серьезное, достаточно грозное осложнение, как кератит, который может в принципе привести к потере глаза. Поэтому при невралгии первой ветви либо можно добиться радиочастотной деструкцией незначительного снижения чувствительности в этой зоне, но соответственно, приступы могут сохраняться, но меньшей интенсивности. Поэтому таким больным лучше выполнять  микроваскуляную декомпрессию. Вторая, третья ветки, они соответственно  могут быть достаточно спокойно разрушены, но здесь необходимо учитывать, что в средней через 3-5 лет чувствительность восстановиться в этой зоне, и с восстановлением чувствительности вернутся и симптомы тригеминальной невралгии. Соответственно таким пациентам проводиться либо повторные деструкции, либо тогда уже выполняется микроваскулярная декомпрессия.

Кроме того, существуют различные методы пункционной алкоголизации, так называемой, или введение других химических агентов в точки выхода тройничного нерва на лице, которые позволяют, опять также временно, привести нерв в состояние гибернации, т.е. снизить активность этой ветки, и таким образом, достаточно на небольшой по длительности  промежуток времени, избавить пациента от симптомов заболевания.

 Микроваскулярная декомпрессия проводиться по тем же принципам, по которым она осуществляется у больных с гемофациальным спазмом, т.е. выполняется разрез небольшой за ухом, где-то около 8 см, трепанация черепа, и осуществляется доступ к корешку тройничного нерва. В данном случаи методика хирургического вмешательства такая же, и сутью операции является, так скажем, отодвинуть сосуд сдавливающий корешок тройничного нерва от корешка и ствола, и положить между ними кусочек собственной мышечной ткани пациента или прокладку, которые фиксируют эти взаимные пространственные отношения, достигнутые в результате операции. И симптомы заболевания регрессируют у этих пациентов, но необходимо учитывать, опять же, как и при гемофациальном спазме, что регресс этих симптомов может быть не сразу. У большей части больных симптом проходит на первые-вторые сутки, у части больных могут наблюдаться снижающиеся по частоте и интенсивности приступы еще в течение где-то одной-двух недель, вплоть до месяца. Если, естественно, не проходит через месяц, начинает стрелять сильнее, значит, это говорит о том, что микроваскулярная декомпрессия была выполнена неадекватно, либо она была выполнена не по показаниям, и у этого пациента не было тригеминальной невралгии.

Таким образом, мы опять же сталкиваемся с тем фактом, что пациенты, которые приходят к нам на хирургическое лечение, как правило, они доходят до нас сами, через достаточно большой промежуток времени. Когда дозы принимаемых противосудорожных препаратов, для того чтобы купировать приступ, достигают нечеловеческих значений, и они уже не могут ходить, потому что эти препараты вызывают достаточно выраженное головокружение, слабость, нарушение, так скажем, помутнение сознания, вот тогда они уже и приходят к нейрохирургу.

Интернет-канал «Популярный доктор»