Язвенный колит. Клинический случай
Jun. 9th, 2017 06:52 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
bogdan_631. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 45 лет
Дата поступления: 2016-01-01
Жалобы при поступлении: жидкий стул до 12 раз в день с примесью крови, схваткообразные боли в нижних отделах живота, тенезмы, снижение веса на 20 кг за последний год, общая слабость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Пациент считает себя больным с февраля 2012 года, когда впервые отметил появление жидкого стула до 4 раз в сутки с примесью крови и боль в нижних отделах живота. По данным колоноскопии: отечность и гиперемия во всех отделах толстой кишки, эрозии. Поставлен диагноз "язвенный колит, тотальная форма". Назначена терапия сульфасалазином 3 г/сутки, преднизолон 40 мг на 1 месяц с дальнейшим снижением дозы до 10 мг. Через 6 месяцев терапии преднизолоном препарат был отменен врачом поликлиники. Через 2 месяца у пациента вновь усилилась диарея до 10 раз в сутки с примесью крови и слизи. Пациент госпитализирован, проводилась терапия преднизолоном в/в 90 мг 5 дней с последующим переходом на прием преднизолона перорально 30 мг и сульфасалазин 3 г/сутки. В последующий год пациент отмечал периодическое обострение заболевания с увеличением кратности стула до 5-7 раз в сутки, болями в животе, тенезмами. При обострении дозу преднизолона повышали с 10 до 30 мг. Настоящее обострение заболевания с декабря 2015 года: жидкий стул до 12 раз в сутки с примесью крови, сильные боли в нижних отделах живота, тенезмы. Потерял в весе 25 кг за последний год.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Проживает постоянно в Московской области, женат, есть сын. На данный момент не работает. Вредные привычки - курение 5-8 сигарет в день, выпивает по 2 бутылки пива в неделю.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, сухие
Лимфатическая система: л/у не увеличены
Пульс: 80 уд. в мин.
АД: 130/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: единичные сухие хрипы в нижних отделах. Дыхание жесткое.
Язык: влажный, обложен белым
Живот: не вздут, мягкий, болезненный(в левой подвздошной области и околопупочной области)
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: жидкий
Патологические примеси: кровь, слизь
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
Гемоглобин 88, эритроциты 3,7, гематокрит 34,0, ЦП 0,54, лейкоциты 8,0, нейтрофилы 63%, лимфоциты 27%, СОЭ 33 мм/ч.
Название исследования: Биохимический анализ крови
АСТ 26 ед/л; АЛТ 23 ед/л; Общий белок 68 г/л; Альбумин 41 г/л; Креатинин 0.92 мг/дл; Глюкоза 4.2 ммоль/л, Калий – 4.8 мкмоль/л, Натрий – 148 мкмоль/л, Железо 7,3 мкмоль/л, трансферрин 3,8 г/л, % насыщения железом 9, 21
Название исследования: Общий анализ мочи
рН – 6.5; плотность – 1014, прозрачность – полная, белок- нет, сахар - нет, кетоновые тела - нет, желчные пигменты отр, уробилин норма, эпит. клетки плоские- немного, лейкоциты — 1-3 в п/зр, эритроциты- 1-3 в поле зр., слизь немного.
Название исследования: Анализы кала
Бензидиновая проба - положительная Анализ кала на Cl difficile токсин А и В - отр
Название исследования: УЗИ
Неравномерное утолщение стенок кишки до 4,7 мм с выраженным кровотоком в области селезеночного изгиба, нисходящей ободочной, сигмовидной кищки,
7. Предварительный диагноз
Язвенный колит
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Пациенту проведена колоноскопия, выявлены множественные эрозии с налетом фибрина, множественные псевдополипы в сигмовидной и прямой кишке (некоторые суживают просвет кишки), щелевидная язва в сигмовидной кишке.
По результатам морфологического исследования: деформация крипт, выраженная лимфоплазматическая инфильтрация, абсцесс крипт в биоптатах из слизистой ректосигмоидного отдела.
Пациенту проводилась следующая терапия: преднизолон 120 мг в/в в течение 7 дней, далее по 60 мг перорально; азатиоприн 50 мг в день с последующим повышением дозы до 175 мг в день, месалазин 3 г в сутки, космофер 2 мл в/в.
9. Заключительный диагноз
Язвенный колит, тотальная форма, непрерывно-рецедивирующее течение. Активность по Truelove-Witts III.
10. Исход
На фоне назначаенной терапии самочувствие с положительной динамикой. При проведении потворных исследований отмечалось повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, железа.
11. Комментарии автора
Данный клинический случай демонстрирует неадекватную инициирующую и поддерживающую терапию язвенного колита, которая привела к усугублению тяжести заболевания и формированию псевдополипов, стенозирующих просвет кишки. Лечение тотальной формы язвенного колита в стадии обострения требует назначения преднизолона 2 мг/кг/сут в течение 7 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг/сутки и последующее снижение дозы по 5-10 мг в неделю. Такой терапия должна быть на первые 12 недель. При снижении дозы преднизолона до 30-40 мг необходимо включить в поддерживающую терапию месалазин в дозе 3 г/сутки. При достижении ремиссии - месалазин в дозе 1,5-2 г/сутки в течение 2-х лет.
https://new.mirvracha.ru/journal/show/295?type=3&meta=[5,6,1,1,1]&total=6384
Пол: Мужчина
Возраст: 45 лет
Дата поступления: 2016-01-01
Жалобы при поступлении: жидкий стул до 12 раз в день с примесью крови, схваткообразные боли в нижних отделах живота, тенезмы, снижение веса на 20 кг за последний год, общая слабость
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Пациент считает себя больным с февраля 2012 года, когда впервые отметил появление жидкого стула до 4 раз в сутки с примесью крови и боль в нижних отделах живота. По данным колоноскопии: отечность и гиперемия во всех отделах толстой кишки, эрозии. Поставлен диагноз "язвенный колит, тотальная форма". Назначена терапия сульфасалазином 3 г/сутки, преднизолон 40 мг на 1 месяц с дальнейшим снижением дозы до 10 мг. Через 6 месяцев терапии преднизолоном препарат был отменен врачом поликлиники. Через 2 месяца у пациента вновь усилилась диарея до 10 раз в сутки с примесью крови и слизи. Пациент госпитализирован, проводилась терапия преднизолоном в/в 90 мг 5 дней с последующим переходом на прием преднизолона перорально 30 мг и сульфасалазин 3 г/сутки. В последующий год пациент отмечал периодическое обострение заболевания с увеличением кратности стула до 5-7 раз в сутки, болями в животе, тенезмами. При обострении дозу преднизолона повышали с 10 до 30 мг. Настоящее обострение заболевания с декабря 2015 года: жидкий стул до 12 раз в сутки с примесью крови, сильные боли в нижних отделах живота, тенезмы. Потерял в весе 25 кг за последний год.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Проживает постоянно в Московской области, женат, есть сын. На данный момент не работает. Вредные привычки - курение 5-8 сигарет в день, выпивает по 2 бутылки пива в неделю.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, сухие
Лимфатическая система: л/у не увеличены
Пульс: 80 уд. в мин.
АД: 130/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: единичные сухие хрипы в нижних отделах. Дыхание жесткое.
Язык: влажный, обложен белым
Живот: не вздут, мягкий, болезненный(в левой подвздошной области и околопупочной области)
Перистальтика: отчетлива
Перитонеальная симптоматика: отсутствует
Стул: жидкий
Патологические примеси: кровь, слизь
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Клинический анализ крови
Гемоглобин 88, эритроциты 3,7, гематокрит 34,0, ЦП 0,54, лейкоциты 8,0, нейтрофилы 63%, лимфоциты 27%, СОЭ 33 мм/ч.
Название исследования: Биохимический анализ крови
АСТ 26 ед/л; АЛТ 23 ед/л; Общий белок 68 г/л; Альбумин 41 г/л; Креатинин 0.92 мг/дл; Глюкоза 4.2 ммоль/л, Калий – 4.8 мкмоль/л, Натрий – 148 мкмоль/л, Железо 7,3 мкмоль/л, трансферрин 3,8 г/л, % насыщения железом 9, 21
Название исследования: Общий анализ мочи
рН – 6.5; плотность – 1014, прозрачность – полная, белок- нет, сахар - нет, кетоновые тела - нет, желчные пигменты отр, уробилин норма, эпит. клетки плоские- немного, лейкоциты — 1-3 в п/зр, эритроциты- 1-3 в поле зр., слизь немного.
Название исследования: Анализы кала
Бензидиновая проба - положительная Анализ кала на Cl difficile токсин А и В - отр
Название исследования: УЗИ
Неравномерное утолщение стенок кишки до 4,7 мм с выраженным кровотоком в области селезеночного изгиба, нисходящей ободочной, сигмовидной кищки,
7. Предварительный диагноз
Язвенный колит
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Пациенту проведена колоноскопия, выявлены множественные эрозии с налетом фибрина, множественные псевдополипы в сигмовидной и прямой кишке (некоторые суживают просвет кишки), щелевидная язва в сигмовидной кишке.
По результатам морфологического исследования: деформация крипт, выраженная лимфоплазматическая инфильтрация, абсцесс крипт в биоптатах из слизистой ректосигмоидного отдела.
Пациенту проводилась следующая терапия: преднизолон 120 мг в/в в течение 7 дней, далее по 60 мг перорально; азатиоприн 50 мг в день с последующим повышением дозы до 175 мг в день, месалазин 3 г в сутки, космофер 2 мл в/в.
9. Заключительный диагноз
Язвенный колит, тотальная форма, непрерывно-рецедивирующее течение. Активность по Truelove-Witts III.
10. Исход
На фоне назначаенной терапии самочувствие с положительной динамикой. При проведении потворных исследований отмечалось повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, железа.
11. Комментарии автора
Данный клинический случай демонстрирует неадекватную инициирующую и поддерживающую терапию язвенного колита, которая привела к усугублению тяжести заболевания и формированию псевдополипов, стенозирующих просвет кишки. Лечение тотальной формы язвенного колита в стадии обострения требует назначения преднизолона 2 мг/кг/сут в течение 7 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг/сутки и последующее снижение дозы по 5-10 мг в неделю. Такой терапия должна быть на первые 12 недель. При снижении дозы преднизолона до 30-40 мг необходимо включить в поддерживающую терапию месалазин в дозе 3 г/сутки. При достижении ремиссии - месалазин в дозе 1,5-2 г/сутки в течение 2-х лет.
https://new.mirvracha.ru/journal/show/295?type=3&meta=[5,6,1,1,1]&total=6384
