Клинические рекомендации Аллергический ринит

[bogdan_63]

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) — иммунологически обусловленное заболевание, не менее часа проявляющееся двумя и более ежедневными симптомами:

• обильная ринорея,
• затруднение носового дыхания,
• зуд в полости носа,
• повторяющееся чихание,
• аносмия.

1.2 Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы АР:

• Пыльца растений;
• Аллергены клещей домашней пыли, животных, библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.

 

При АР аллергическое воспаление обусловлено аллергической реакцией немедленного типа (IgE-опосредованной).

Симптомы быстрой (ранней) фазы:

• Носовые: зуд, чихание, водянистые выделения из носа,
• Бронхиальные: бронхоспазм, отек слизистой, повышение секреции мокроты.

 

Симптомы поздней (отсроченной) фазы:

• Носовые: заложенность, гиперреактивность, аносмия,
• Бронхиальные: гиперреактивность, обструкция.

 

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям: резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.

 

1.3 Эпидемиология

Распространенность АР в разных странах 4 - 32%, в России – 10-24%.

Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.

Многолетние исследования показывают прогрессирующий рост популяции, страдающих АР.

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР.

АР - фактор риска бронхиальной астмы (БА).

30-50% больных АР страдают атопической БА.

55-85% больных БА отмечают симптомы АР.

В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30 - вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 -  аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 - другие сезонные аллергические риниты

J30.3 - другие аллергические риниты

J30.4 - аллергический ринит неуточненный.

 

1.5 Классификация

Российская:

• Сезонный аллергический ринит (САР) - пыльца растений, обострения от 2 нед до 6 мес, зависит от климата.
• Круглогодичный аллергический ринит (КАР) - повышенная чувствительность к аллергенам, волнообразное течение и сезонные обострения.
• Профессиональный аллергический ринит.

 

Классификация ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma):

• интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
• персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

 

По степени тяжести:

• легкая – слабо выраженные симптомы ринита, не мешающие дневной активности и сну;
• средняя – симптомы ринита мешают работе/учебе/спорту, нарушают сон;
• тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни, невозможно нормально работать, значительные нарушения ночного сна.

 

По стадии:

• обострение,
• ремиссия.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные симптомы АР:

• ринорея часто с «постназальным стеканием»;
• чихание - часто приступообразное, утром, пароксизмы возникают спонтанно;
• зуд, реже жжение в носу; характерен «аллергический салют» - постоянное почесывание кончика носа снизу вверх, с поперечной носовой складкой, расчесом, царапинами;
• заложенность носа, дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
• снижение обоняния (на поздних стадиях).

 

Дополнительные симптомы АР:

• раздражение, отечность, гиперемия кожи носогубного треугольника и крыльев носа;
• носовые кровотечения при форсированном сморкании и ковырянии;
• боль в горле, покашливание (сопутствующий аллергический фарингит, ларингит);
• боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (аллергический туботит);
• гиперемия и отек слизистой век, слезотечение, зуд, «песок в глазах» (аллергический конъюнктивит).

 

Общие симптомы:

• слабость, недомогание, раздражительность;
• головная боль, утомляемость, нарушение концентрации;
• нарушение сна, подавленное настроение;
• редко - повышение температуры.

 

2.2 Физикальное обследование

Обращают внимание:

• затруднённое носовое дыхание;
• приступообразное чихание;
• постоянный обильный водянистый носовой секрет.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию (до 10% и более).

Общий анализ крови для выявления эозинофилии, чаще обнаруживают при обострении.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Риноскопия:

• серый или синюшный цвет слизистой,
• «пятна Воячека»,
• обильные пенистые выделения,
• валикообразное утолщение слизистой задних отделов сошника,
• отек задних концов нижних носовых раковин.

 

Дополнительно:

• Рентгенологическое исследование/ КТ полости носа и ОНП;
• Передняя риноманометрия;
• Эндоскопическое исследование полости носа.
• Аппликационная проба с 0,1 % адреналином для выявления обратимости назальной обструкции.

 

2.5 Иная диагностика

Аллергологическое обследование:

• кожные тесты с атопическими аллергенами или уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови;
• провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.

 

Окончательный диагноз - после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза.

 

2.6 Дифференциальная диагностика

• Хронические заболевания полости носа (ринит из-за анатомических аномалий);
• инфекционный ринит;
• неаллергический эозинофильный ринит: эозинофилов до 80-90 % при отрицательной аллергодиагностике, бледная рыхлая отёчная слизистая носа, развитие полипоза;
• вазомоторный (идиопатический) ринит: слизистая полости носа бледная, отёчная; водянистое или слизистое отделяемое, без признаков атопии.
• ринит при патологии эндокринной системы, медикаментозный, психогенный, беременных и др.

 

3. Лечение

Цель — полный контроль над симптомами АР.

Лечение преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Госпитализация при тяжёлом и/или осложнённом течении, при ускоренной АСИТ.

Меры:

• устранение контакта с аллергеном;
• фармакотерапия;
• аллерген-специфическая иммунотерапия;
• обучение пациента;
• оптимизация факторов окружающей среды и социальных.

 

3.1 Консервативное лечение

Включает купирование обострения и базисную терапию.

АР и бронхиальная астма взаимозависимы, своевременное и адекватное лечение АР с ранним назначением ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления и в бронхах.

 

Препараты для местного применения

При полной блокаде носового дыхания до интраназальных противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов 2–3 инстилляции 2–4 раза/сутки, 3–5 дней, но не более 10 суток:

• нафазолин;
• оксиметазолин;
• ксилометазолин.

 

При обильной секреции - антихолинергические препараты с ипратропиумом бромида 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза/сутки.

При постоянном использовании и передозировке стимуляторов адренорецепторов: 

• тахифилаксия,
• гипертрофия носовых раковин,
• необратимые изменения слизистой носа,
• развитие системных реакций ССС.

 

При легком и умеренном АР - интраназальный спрей кромоглициевой кислоты 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз/сутки.

Как альтернатива интраназальные антигистаминные:

• левокабастин 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза/сутки,
• азеластин 1 инсуффляция в каждый носовой ход 2 раза/сутки.

 

Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС) (по выбору):

• беклометазона дипропионат 400 мкг/сутки;
• мометазона фуроат 200 мкг 2 раза/сутки;
• будесонид 100–200 мкг 2 раз/в сутки;
• флутиказона пропионат 100 мкг 2 раза/сутки.

 

Антигистаминные препараты

Более безопасны АГ второго поколения (по выбору):

• Лоратадин 10 мг/сутки;
• Цетиризин 10 мг/сутки;
• Дезлоратадин 5 мг/сутки.

 

АГ первого поколения менее эффективны и вызывают седацию.

Возможны (по выбору):

• Эбастин 10–20 мг/сутки;
• Фексофенадин 120–180 мг/сутки;
• Левоцетиризин 5 мг/сутки;
• Рупатадина фуморат 10 мг/сутки.

 

Альтернатива - блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения (по выбору):

• Клемастин 1 мг 2–3 раза/сутки;
• Хлоропирамин 25мг 2–3 раза/сутки 10 дней;
• Мебгидролина нападизилат 0,1- 0,3 г/сутки;
• Секвифенадин гидрохлорид 0,05-0,1 г 2-3 раза/сутки;
• Хифенадина гидрохлорид 25–50 мг 2–4 раза/сутки.

 

При выраженных симптомах начинать можно с парентерального введения (в/м или в/в) несколько дней:

• клемастин 2 мг 1–2 раза/сутки,
• хлоропирамин 40 мг 1–2 раза/сутки.

 

Для стабилизации мембран тучных клеток – кетотифен 1 мг 2 раза/сутки до 3 мес.

 

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

Уступают АГ и ИНГКС, но превосходят плацебо:

• монтелукаст натрия 10 мг/сутки;
• зафирлукаст 40 мг/ сутки.

 

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях при выраженных симптомах и отсутствии эффекта или непереносимости интраназальных средств возможны пероральные ГКС, например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сутки недлительно.

 

Базисная терапия АР

При сезонной форме за 1–2 недели до предполагаемого обострения назначается профилактическая противоаллергическая терапия после анализа течения заболевания в предыдущий сезон.

Перечень препаратов и дозы те же, подбор и комбинирование индивидуальное.

 

3.2 Хирургическое лечение

Только при сопутствующей патологии:

• назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур;
• осложнённое риносинуситом течение;
• кисты околоносовых пазух и др.

 

Решение о целесообразности, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу.

 

3.3 Иное лечение

Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

 

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

 

5. Профилактика

Образовательные программы.

Профилактические мероприятия:

• исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профвредности;
• безаллергенная диета;
• исключение АР у больных БА;
• обязательное аллергологическое обследование при «вазомоторном» рините;
• лечение и диагностика только в специализированных учреждениях под контролем аллерголога-иммунолога;
• наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг в аллергошколе;
• исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами;

 

Вторичная профилактика при атопии - исключение контакта с аллергенами и потенциально сенсибилизирующими факторами.

https://drive.google.com/file/d/1VH3gDZ9UDO9QzgHf0CQuZS25rnJdXCTm/view