Клинические рекомендации Хронический пиелонефрит

[bogdan_63]

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) – длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки.

ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев - относительно спокойно текущий процесс.

1.2 Этиология и патогенез

Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% - Staphylococcus saprophyticus.

 

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и второе после инфекций ВДП.

Заболеваемость 18 на 1000.

Женщины болеют в 2–5 раз чаще.

Распространённость, по данным о причинах смерти, от 8% до 20%.

 

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

 

1.5 Классификация

По этиологии:

Первичный - развивается в интактной почке.

Вторичный - на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

• аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника;
• болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
• аденома и склероз простаты;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• кисты и опухоли почки;
• новообразования мочевыводящих путей;
• злокачественные опухоли половых органов.

 

По локализации: одно- или двусторонним.

Фазы хронического пиелонефрита:

• активного воспаления;
• латентного воспаления;
• ремиссии или клинического выздоровления.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы

В активную фазу:

• Тупые боли в поясничной области;
• Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания;
• Эпизоды познабливания и субфебрилитета;
• Утомляемость;
• Общая слабость;
• Снижение работоспособности.

 

В латентную фазу жалобы могут отсутствовать.

В стадии ремиссии жалоб нет.

 

2.2 Физикальное обследование

Возможны:

• болезненность при пальпации;
• положительный симптом Пастернацкого;
• полиурия;
• изменение АД – особенно при аномалии почек;
• повышенная температура тела.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

• Лейкоцитурия;
• Бактериурия;
• Протеинурия до 1г/сут;
• Микрогематурия;
• Гипостенурия;
• Щелочная реакция.

 

УЗИ органов мочевыделительной системы:

• отёк паренхимы при обострении;
• повышенная эхогенность (нефросклероз);
• уменьшение размеров почки;
• расширение чашечно-лоханочной системы;
• деформация почки.

 

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально.

Бактериологический анализ мочи

Общий и биохимический анализ крови

Проба Реберга при подозрении на ХПН

Анализ на суточную протеинурию

Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи.

 

Ранние рентгенологические признаки ХП:

• снижение тонуса верхних мочевых путей,
• уплощенность и закругленность углов форниксов,
• сужение и вытянутость чашечек.

 

Поздние рентгенологические признаки ХП:

• резкая деформация чашечек,
• сближение чашечек,
• пиелоренальные рефлюксы,
• пиелоэктазия,
• симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса.

 

Радиоизотопные методы - для выявления симметричности нефропатии и оценки функции.

Микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренографии - выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей.

КТ и МРТ – выявление провоцирующих заболеваний.

Биопсия почки – при дифференциальной диагностике.

 

При сохранении лихорадки после 72 часов лечения:

• спиральная КТ,
• экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

 

При артериальной гипертензии – анализ крови на:

• ренин;
• альдостерон;
• ангиотензин.

 

3. Лечение

Цель – санация мочевых путей и восстановление пассажа для ликвидации/уменьшения воспаления.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация:

• Обострение вторичного пиелонефрита;
• Осложнения на фоне амбулаторной терапии первичного необструктивного пиелонефрита;
• Неэффективность терапии;
• Невозможность устранения влияющих факторов;
• Септическая реакция.

 

Плановая госпитализация:

• Дообследование;
• Дообследование и подбор терапии при высокой артериальной гипертензии.

 

3.1 Немедикаментозное лечение

Для достаточного диуреза необходимо выпивать по 2-2.5 литра жидкости.

Приём мочегонных сборов.

При АГ – ограничение потребления соли до 5-6г/сут и не более 1 литра жидкости.

Вне обострения – санаторно-курортное лечение.

 

3.2 Медикаментозное лечение

Ведущее – антибактериальная терапия после бактериологического исследования и определения чувствительности.

Ангипертензивная терапия - преимущественно ингибиторами АПФ, при их непереносимости – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Подбор препаратов при нефросклерозе - с учётом пробы Реберга.

При рецидиве/обострении антибиотики назначаются после нормализации пассажа мочи, устранения влияющих факторов и, при возможности, смены дренажей.   

При рецидиве острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени – эмпирически пероральный антибиотик на 10-14 дней.

Препараты выбора:

• Ципрофлоксацин 500—750 мг 2 раза в день;
• Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз в день 7-10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней.

 

Альтернативные препараты для эмпирической 10-дневной терапии:

• Цефиксим 400 мг 1 раз в день;
• Цефтибутен 400 мг 1 раз в день.

 

При известной флоре не для стартовой терапии:

• Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней.

 

При рецидиве острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендован один из парентеральных антибиотиков:

• фторхинолоны при резистентности E.сoli <10%;
• цефалоспорины III поколения при резистентности E.сoli <10%;
• аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при чувствительных грамположительных;
• аминогликозиды или карбапенемы при резистентности E.сoli к фторхинолонам >10%.

 

Начальная терапия тяжёлого пиелонефрита:

• Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день;
• Левофлоксацин 250-500-750 мг 1 раз в день.

 

Альтернативные препараты при тяжёлом пиелонефрите:

• Цефотаксим 2г 3 раза в день;
• Цефриаксон 1-2г в день;
• Цефтазидим 1-2г 3 раза в день;
• Цефипим 1-2г 2 раза в день;
• Ко-амоксиклав 1.5г 3 раза в день;
• Пиперациллин/тазобактам 2/0.25 – 4/0.5 3 раза в день;
• Гентамицин 5 мг/кг 1 раз в день;
• Амикацин 15 мг/кг 1 раз в день;
• Эртапенем 1г 1 раз в день;
• Ипинем/циластатин 0.5/0.5 3 раза в день;
• Меропенем 1г 3 раза в день;
• Дорипенем 0.5г 3 раза в день.

 

3.3 Хирургическое лечение

Цель - восстановление пассажа мочи.

В гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул) - декапсуляция почки и нефростомия.

Показания к нефрэктомии:

• односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции и при почке - очаге хронической инфекции;
• тяжёлая и плохо контролируемая артериальная гипертензия;
• пионефроз.

 

4. Реабилитация

При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.

В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия.

 

5. Профилактика

Исключение переохлаждений.

Лечение очаговых инфекционных процессов.

Коррекция нарушений углеводного обмена.

Своевременное восстановление нарушений пассажа мочи.

https://drive.google.com/file/d/1yINEWif08EtAmKLs6TZ7OQOAkyqTJhAe/view