Клинические рекомендации: "Острый парапроктит у взрослых". Сокращённый вариант

[bogdan_63]

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспаления из анальных крипт и желез.

1.2 Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы:

• ослабление иммунитета при острой или хронической инфекции,
• сосудистые изменения при сахарном диабете,
• желудочно-кишечные расстройства,
• наличие геморроя, трещин, криптита.

1.3 Эпидемиология

Самое распространенное заболевание в неотложной проктологии.

1% всех госпитализированных в хирургические стационары профиля.

5% от всех заболеваний ободочной и прямой кишок.

Среди острых гнойных поражений аноректальной зоны ОП составляет 45%.

Ишио-, пельвио-, ретроректальные и подковообразные гнойники 5% - 58% ОП.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61):

K61.0 –Анальный [заднепроходный] абсцесс

K61.1 - Ректальный абсцесс

K61.2 - Аноректальный абсцесс

K61.3 - Ишиоректальный абсцесс

K61.4 - Интрасфинктерный абсцесс

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация острого парапроктита

• По характеру возбудителя: аэробный; анаэробный (клостридиальный, неклостридиальный).
• По локализации поражения: подкожный; подслизистый; межмышечный; седалищно-прямокишечный (ишиоректальный); тазово-прямокишечный (пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный).
• По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления: задний; передний, боковой.
• По характеру гнойного хода: интрасфинктерный; транссфинктерный; экстарсфинктерный.

2. Диагностика

Базируется на жалобах, степени их выраженности, длительности болезни, результатах клинического и объективного обследования.

Основные клинические проявления ОП:

• острое начало заболевания,
• нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу,
• повышение температуры тела.

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе пациента обратить внимание на:

• жалобы,
• длительность заболевания,
• характер и интенсивность болей,

Выявляют этиологические факторы:

• ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции,
• сосудистые изменения при сахарном диабете,
• желудочно-кишечные расстройства,
• наличие геморроя, трещин, криптита,
• анамнез предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств

2.2 Физикальное обследование

• Наружный осмотр перианальной области в колено-локтевом положении.
• Оценка цвета кожи и слизистых (гиперемия).
• Выявление припухлости перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц.
• Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки для оценки функции запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, их подвижности.
• Выявление резко болезненного инфильтрата или флюктуации.
• Выявление выделений гноя или слизи.
• Выявление сопутствующих заболеваний - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение пря­мой кишки.

Особенности тазово-прямокишечного парапроктита:

• болезненность одной стенки среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки,
• «тестоватая» консистенция инфильтрации кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами,
• утолщение стенки, оттеснение её извне в поздней стадии,
• выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли под подвижной слизистой.

Особенности позади-прямокишечной формы:

• выбухание задней стенки прямой кишки,
• усиление болей при давлении на копчик.

Особенности подковообразной формы:

• уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала,
• сглаженность складок на стороне поражения,
• повышение температуры в кишке,
• к концу первой недели инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет,
• возможны болезненность при пальпации предстательной железы и уретры, болезненный позыв на мочеиспускание.

Особенности внутристеночно-инфильтративного парапроктита выше зубчатой линии:

• через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ.

2.3 Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование отделяемого

• Взятие материала (гной) в операционной во время пункции гнойника.
• Материал берется двумя тампонами: для микроскопии и для посева.
• За 1 час материал доставляется в бактлабораторию для немедленного посева.
• В послеоперационном периоде в динамике определяют число микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани, «сигнальный» показатель 105.

2.4 Инструментальная диагностика

Фистулография для определения расположения и размеров гнойной полости, хода свища по отношению к наружному сфинктеру.

Эндоректальное УЗИ со стороны промежности, эффективность 80-89%.

Трансректальная ультрасонография для оценки:

• локализации, размеров, структуры очага,
• дополнительных ходов,
• степени вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера,
• глубины расположения очага.

Точность УЗИ 90%.

2.5 Дифференциальная диагностика

• Нагноившаяся тератома параректальной клетчатки
• Абсцесс Дугласова пространства
• Распадающаяся опухоль прямой кишки

3. Лечение

Лечение только хирургическое.

Операция выполняется в ближайшие часы после верификации диагноза во избежание распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышц сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Показания к радикальному оперативному лечению:

• четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
• относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей.

Противопоказания к радикальной операции:

• невозможность определения пораженной крипты,
• тяжелое соматическое состояние пациента,
• выраженные воспалительные изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Первостепенно широкое вскрытие гнойного очага, ревизия и санация раны.

Вид оперативного вмешательства зависит от:

• величины и локализации гнойника,
• распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.

Эффективность лечения при ОП 98%, осложнений - до 43%.

Хирургическое лечение:

• радикальное одномоментное,
• многоэтапное – самое целесообразное: 1-й этап вскрытие гнойника, 2-й и через 5-7 дней  - ранние отсроченные радикальные операции.

Основные хирургические принципы первого этапа

• вмешательство в ранний срок;
• широкое вскрытие и адекватное дренирование гнойной полости;
• обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
• исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
• действия в просвете гнойной полости только под контролем пальца в прямой кишке;
• обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только фокуса в клетчатке.

Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода.

Показания к госпитализации – верифицированный острый парапроктит.

Вскрытие и дренирование, иссечение крипты и хода в просвет кишки при гнойном ходе кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции.

• Хорошие результаты лечения в раннем периоде - в 65-88 % случаев.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты и сфинктеротомия при межсфинктерных парапроктитах

• Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки.

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

• Хорошие результаты лечения в 77,5% случаев.
• Ранние послеоперационные осложнения 8,1%.

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве

• Хорошие отдаленные результаты у 92,2% пациентов.
• Осложнения у 3%.

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников

• Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 94,8% пациентов.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры при транссфинктерных (более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода

• Цель: создание адекватного оттока для подготовки к радикальной операции.

4. Реабилитация

В послеоперационном периоде:

Ежедневные перевязки с перекисью водорода, антисептиками на йодной или спиртовой основе.

До заживления раны местно мази, ускоряющие репарацию тканей с антимикробным и противовоспалительным эффектами (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол).

Комплексное физиотерапевтическое лечение:

• ежедневные десятиминутные сеансы УФО,
• УВЧ в диапазоне 40-70 Вт,
• микроволновая терапия 20-60 Вт.

Объем физических воздействий выбирают индивидуально на основании состояние пациента, распространенности и выраженности воспалительных проявлений.

Продолжительность лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования острого процесса.

Длительность купирования - 5-10 день госпитализации, при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или дольше.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Специфической профилактики ОП не существует.

Профилактика этиологических факторов:

1. Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
2. Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
3. Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
4. Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
5. Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний.

5.2 Диспансерное наблюдение

Консультация врача-колопроктолога через 3 месяца после выписки из стационара с контрольным пальцевым обследованием и аноскопией

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Прогноз благоприятный при своевременной и правильной радикальной операции.

При простом вскрытии абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно из-за формирования свища прямой кишки или рецидива острого парапроктита.

Прогностически неблагоприятные факторы хирургического лечения ОП:

• длительный период заболевания,
• выраженная интоксикация,
• сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения.

 

Скачать сокращенную версию КР при лечении Острого парапроктита у взрослых

 

Comments

[livejournal.livejournal.com]

Здравствуйте! Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal центрального региона (http://www.livejournal.com/ratings/?rating=ru_central). Подробнее о рейтинге читайте в Справке (https://www.dreamwidth.org/support/faqbrowse?faqid=303).