![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
bogdan_63Предисловие переводчика
… Федор Михайлович Достоевский в жизни был человеком замкнутым, неразговорчивым и не любил шумных собраний. Но как-то ему пришлось быть на званом обеде. Его соседкой оказалась молодая дама. Пытаясь поддержать разговор, он спросил, какого мнения она о Диккенсе (сам Достоевский обожал его). Дама ответила, что она его не читала и только собирается сделать это. Достоевский внезапно оживился, встал и громко сказал всем присутствовавшим: «Господа, среди нас есть абсолютно счастливый человек: ей только предстоит познакомиться с романами Диккенса, она их еще не читала!».
Я тоже поздравляю и рад за тех читателей, которым только еще предстоит познакомиться с произведениями знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна… Вот одно из них под названием «Иван Павлов жив и благополучен, хоть и забыт», которое он опубликовал на своем сайте Dr Bernad Lown’s personal blog в возрасте 90 (девяносто!) лет. Вот текст этого эссе в моем переводе.
«Клиницисты быстро приучаются к тому, что многие проблемы их пациентов связаны с трудностями повседневной жизни. Это давно стало ясным и для меня, кардиолога с клиентурой со всех концов земного шара. Обычно именно психологические проблемы стояли на первом месте независимо от того, какая конкретно медицинская причина приводила моих пациентов в Бостон. Я всегда стремился проникнуть в те эмоциональные стрессы, которые усиливали или даже вызывали симптомы болезни.
Широкая публика тоже понимает, что стрессы формируют или даже являются причиной болезни. Например, на вопрос, почему возникает инфаркт миокарда, большинство указывает на трудные жизненные обстоятельства. Это понимание отражает и наш язык: так выражение «ноет сердце» означает эмоциональную тревогу, а «разбитое сердце» - причину внезапной смерти. Такие же ассоциации существовали в глубокой древности, они имеются в греческих трагедиях. Они изобилуют в пьесах Шекспира. Суть этого выражают две строчки из Макбета:
“Give sorrow words: the grief that does not speak
Whispers the o’er-fraught heart, and bids it break.” (Act IV, Sc. III)
(Пусть боль кричит; от шепота тоски
Больное сердце бьется на куски.
– перевод Лозинского).
Взаимоотношения между «разбитым сердцем» и симптомами не всегда соответствуют последовательности во времени. Одно не обязательно следует за другим. Боли, головокружению или другому неприятному ощущению может предшествовать какое-нибудь невинное или несущественное событие. Поясню.
Кардиологи часто встречают пациентов со стенокардией. Это чувство сдавления за грудиной, вызываемое нагрузкой, обычно ходьбой в спешке, особенно после еды. Оно отражает сужение коронарных артерий, что ограничивает поступление кислорода к сердцу, когда возникает потребность в усилении кровотока в результате физической нагрузки. Но иногда стенокардию вызывает такой фактор, который, вроде бы, не может лишить сердце добавочного поступления кислорода.
Питер К. пришел ко мне на консультацию несколько лет назад по поводу того, что выглядело как классическая стенокардия; однако при нагрузке она не возникала. Он отличался атлетическим телосложением, и у него не было ни одного из известных факторов риска для возникновения коронарной болезни. Он происходил из семьи долгожителей, ни у кого из его родных не было сердечных заболеваний. Липиды крови и уровень сахара были ниже верхней границы нормы. Давление крови у него было нормальным. Он был счастливо женат, и семейная жизнь протекала благополучно. Когда Питера К. подвергли пробе с физической нагрузкой, он шел по третмилу 15 минут, не испытывая стенокардии, что указывало на очень значительную толерантность к нагрузке. Стеснение за грудиной возникало у него только ранним утром, когда он работал за своим письменным столом. Я спросил его, что же провоцирует стенокардию. Его ответ был в высшей степени странным: телефонный звонок. Любой телефонный звонок. Он не мог объяснить столь странный провоцирующий фактор. Однако я заметил, что жена его в этот момент напряглась, и лицо её стало печальным.
Когда Питер К. отправился в смотровую комнату, я попросил его жену остаться. Без всяких усилий с моей стороны она объяснила эту загадку. Восемь лет назад в 8.30 утра их дочь погибла под грузовиком по дороге в школу. Телефонный звонок из полиции сообщил об этом её мужу. Удивительно, что внезапное напоминание о событии, случившемся годы назад, оказывалось для сердца более сильным испытанием, чем физическая нагрузка.
Тот факт, что телефонный звонок может вызывать приступ стенокардии, напомнил мне пионерские работы великого русского физиолога Ивана Павлова (1849 – 1936). Он показал, что некоторые события в окружающей среде могут оказаться связанными с нервными реакциями, которые регулируют внутренние органы вроде пищеварительной системы или сердца. Одно из крупнейших достижений Павлова заключалось в выведении наружу протока слюнной железы. Это позволило ему измерять продукцию слюны в ответ на разную пищу и на разные внешние раздражители.
Павлов обнаружил, что повторный звон колокольчика в тот момент, когда собаке давали еду, приводил к тому, что впоследствии точно такое же обильное истечение слюны возникало в ответ на звон колокольчика, даже если собаке не давали пищу. Он назвал эту реакцию «условным рефлексом». Воздействие колокольчика на продукцию слюны постепенно ослабевало и, наконец, прекращалось совсем, если оно в дальнейшем не подкреплялось кормёжкой.
Павлов сделал и другое наблюдение. Когда стимул был неприятен или болезнен, то условный рефлекс сохранялся дольше, даже если его не подкрепляли. Таким образом, невинный стимул, если он сочетается в памяти с каким-то болезненным событием, может вызвать целый каскад нейрофизиологических висцеральных реакций, которые уменьшат коронарный кровоток.
Я сам видел, что павловские условные рефлексы могут вызвать сердцебиение, различные аритмии сердца и даже внезапную сердечную смерть. Я заметил, что условные рефлексы обычно возникают при употреблении лекарств. У одного пациента была зависимость от нитроглицерина для облегчения стенокардии физического напряжения. На вопрос, сколько таблеток он потреблял, он отвечал, что ни одной. Странно, что он никогда не принимал ни одной таблетки, но он не мог обходиться без них. Он объяснил, что единственное, что ему надо было сделать, это прикоснуться к маленькой бутылочке с таблетками, которую носил в кармане брюк; после этого загрудинное сжатие проходило.
У другого пациента была очень тяжелая стенокардия, для которой нитроглицерин был «чудотворным средством», как он выражался. Однажды в жаркий летний день он шел по берегу в купальном костюме. Внезапно возникла стенокардия. Боль была настолько сильная, что он не мог сделать ни шага. Казалось, он был парализован. Обливаясь потом, он попросил человека, оказавшегося рядом, принести ему таблетки нитроглицерина, которые находились в его пиджаке метрах в пятидесяти от него. Человек бросился бежать, вынул бутылочку с таблетками и помахал ею в воздухе, чтобы пациент увидел, то ли это лекарство, что нужно. Как только больной увидел бутылочку, боль прошла.
После ряда подобных наблюдений я разработал особый ритуал инструктажа, который я проводил, когда я прописывал больному нитроглицерин в первый раз. Отчасти это был вызвано тем, что многие мои пациенты не хотели пользоваться нитроглицерином. Отказ этот был вызван тем, что это лекарство вызывало у некоторых пульсирующую головную боль. Когда я прописывал нитроглицерин в первый раз, я просил больного взять под язык таблетку. Обычно больной возражал, что у него нет сейчас никаких болей. Я объяснял, что просто хочу проверить, не вызывает ли это лекарство какие-нибудь неприятные побочные действия. Как только таблетка оказывалась под языком, я включал секундомер и начинал говорить монотонным голосом, что нитроглицерин сильно увеличивает приток крови к головному мозгу и к сердцу. Я продолжал: «Ваше сердце получает сейчас больше кислорода. Вы можете убедиться в этом, ощущая приток крови к голове. Это приятное ощущение тепла, это хорошее ощущение, очень приятная пульсация». Я продолжал это монотонное заклинание на протяжение двух минут. Затем я спрашивал, что они почувствовали. Неизменный ответ был «теплая, приятная пульсация». Ни один пациент не пожаловался мне на головную боль, и потребление нитроглицерина моими больными значительно возрастало.
Но результат психологического воздействия оказывался значительно большим, чем только освобождение от страха перед лекарством. Оказалось, что, когда больные узнавали, как справляться самим с тревожными симптомами, они гораздо реже искали дорогостоящие и небезопасные медицинские вмешательства. Большинство тех из них, кто привыкал использовать нитроглицерин без колебаний, обходились в дальнейшем без операции на сердце, ангиопластики и стентов.
Я не узнал бы всего этого, если бы не встретил Юджина А. в самом начале моей медицинской карьеры. Влияние этой встречи было настолько значительным, что я всё еще помню тот четверг в середине марта 65 лет назад, когда он обратился ко мне за медицинским советом. Он познакомил меня с Павловым и условными рефлексами, изменил мое врачевание и совершил революцию в моих представлениях о медицине. Эти слова могут вызвать у вас образ почтенного гарвардского профессора, мудрого ученого или человека, глубоко постигшего бренность человеческого существования. Однако Юджин А. был совсем не таким. Хотя он и обладал здравым умом, он не мог похвастаться образованием. Он не окончил даже среднюю школу и называл себя просто рабочей лошадкой.
Клиническая картина его заболевания была странной и запутанной, хотя основные факты лежали прямо на поверхности. Юджину А. было 40 лет, когда он обратился ко мне по поводу часто повторяющихся болей в грудной клетке. В возрасте 21 года у него нашли гипертонию. В возрасте 32 года, когда он работал упаковщиком на скотобойне, у него произошел инфаркт миокарда. С тех пор у него часто возникало стеснение в груди, которое не проходило, если он пытался преодолеть его быстрой ходьбой. Дело в том, что он увлекался альпинизмом. В начале восхождения у него возникало сдавление за грудиной, которое постепенно усиливалось и иррадиировало в руки до локтей. В такой момент он обильно потел, лицо становилось багровым, и он был вынужден останавливаться на несколько минут. Затем наступало «второе дыхание», и он мог продолжать горное восхождение несколько часов подряд без всякой боли. Он даже часто первым достигал вершины горы Вашингтона в Нью Гемпшире. У него даже не было одышки, хотя все остальные задыхались. На работе у него не возникало это загрудинное сжатие, хотя его профессия требовала значительных физических усилий. Он должен был загружать 40-фунтовые (примерно 18 кг – Н.М.) брикеты говядины в холодильник при температуре минус 7 градусов по Цельсию. В то же время ходьба по улицам Бостона могла вызвать боль. Когда он занимался привычной работой или же работой, которая доставляла ему удовольствие, особенно в закрытом помещении, его толерантность к физической нагрузке была очень высока. Эти странные обстоятельства заставили нескольких опытных кардиологов усомниться в диагнозе стенокардии; они посоветовали ему обратиться за помощью к психиатру.
Только нитроглицерин мог у него уменьшить частоту и выраженность ангинозных приступов. В тяжелом случае он иногда бросал себе под язык дюжину, а то и больше таблеток нитроглицерина, чтобы поскорее получить облегчение. Оглядываясь назад, я прихожу в ужас от того, как мало было тогда эффективных лекарств. Только спустя десять лет появились бета блокаторы; вскоре вслед за ними появились блокаторы кальциевых каналом, пролонгированные нитраты, хирургия байпасов, ангиопластика и стенты для расширения частично закупоренных коронарных артерий. Всё это совершило революцию в лечение коронарной болезни. Юджин А. на свою беду родился на десять лет раньше…
Вся его семья страдала от сердечно-сосудистых заболеваний. Родители, дяди, тети, братья – все умерли в молодом возрасте от этих болезней. Сам он тоже был озабочен своей болезнью сердца, он был знаком с кардиоваскулярной терминологией и представлял собой ходячую энциклопедию медицинских познаний. Он был уверен, что не переживет свой 42-й день рождения. По прошествии столь многих лет тень Юджина А. всё еще присутствует в моей жизни. Он обладал приятным добродушным характером, был жизнерадостен и весел. Возможно, близость смерти усиливала его наслаждение каждым моментом своей жизни. Он много читал, был приятным собеседником и обладал обширными научными познаниями, как всякий самоучка. Поэтому речь его была пересыпана сведениями из космологии, биологии, дарвинизма и прочего.
Я получал удовольствие от частых визитов Юджина А., во время которых пробовал различные новейшие и старинные средства. Чтобы приободрить его, я составил для него длинный список всевозможных сосудорасширяющих средств, которые в то или другое время прописывали против стенокардии. Каждую неделю мы испытывали новое лекарство и проверяли его эффективность пробой с физической нагрузкой. В те годы это была двухступенчатая проба Мастера, которая заключалась в том, что пациент подымался и спускался по двум ступенькам на протяжении трех или шести минут. Это примитивная проба предшествовала нынешнему тщательно разработанному протоколу ходьбы на третмиле. Эти исследования создавали у меня иллюзию, что я приношу пользу больному, а у него возникала надежда, что ему можно помочь. Иногда он философски замечал: «Даже если это не поможет мне, вдруг это поможет кому-нибудь другому».
На пятой неделе Юджин А. сказал, что проводимые мною тесты напомнили ему его собаку, у которой возникала рвота при каждой автомобильной поездке. Со временем у собаки возникала рвота даже тогда, когда Юджин А. всего лишь включал стартер и мотор начинал работать. В таких случаях рвота происходила, когда собака еще находилась снаружи; поэтому, когда она потом влезала в машину, то заднее сиденье оставалось чистым.
- «Какое отношение это имеет к вам?»
- «А разве вы не изучали в институте Павлова? Разве Павлов не говорил об этом?»
Еще более озадаченный, я воскликнул: «Что мог сказать Павлов об этом?»
- «Условный рефлекс!» - выпалил он с торжеством, не добавив слово «глупец!», чтобы не обидеть своего необразованного доктора.
- «Пожалуйста, объясните» - скромно попросил я его. Юджин А. объяснил мне, что двухступенчатая проба не обладает научной строгостью. Я проводил её в разное время; иногда в лаборатории было тепло, иногда очень холодно. Я считал вслух количество восхождений, и каждый раз, когда я произносил цифру 40, у него возникал дискомфорт за грудиной, а при счете 44 жестокая боль заставляла его прекращать пробу. Это напомнило ему условный рефлекс, открытый Павловом – точь в точь, как включение автомобильного мотора вызывало у его собаки рвоту..
Это поразительно проницательное замечание побудило меня изменить методику пробы. Когда он пришел на очередное еженедельное исследование, я тотчас объявил ему, что в дальнейшем тест будет проводится без подсчета восхождений вслух. Однако я дам ему знать, когда он выполнит положенное число восхождений. Счет вслух возобновится только после 40-го восхождения. После этого проба была проведена точно так же, как и прежде, за исключением того, что она не сопровождалась устным счетом вслух. На 28-м восхождении я стал считать вслух, но неверно, говоря громким голосом 40, 41, 42 и так далее. Он, по-видимому, удивился. После 29-го восхождения (которое я назвал 41-м) он пожаловался на загрудинную боль, а при счете 44 (на самом деле это было 32-е восхождение) боль стала невыносимой, и он остановился. Электрокардиографические изменения были резко выраженными и в точности напоминали те, что бывали у него при 44 восхождениях. На протяжении последующих шести недель проба проводилась точно так же. Количество восхождений не объявлялось до окончания теста. Иногда счет был правильным, иногда неверным. Во время этих тестов у Юджина А. не было болей и не возникали электрокардиографические изменения, если проба заканчивалась на счете 32. В сущности, произносимые мною вслух цифры играли ту же роль, что колокольчик у Павлова.
Наблюдение Юджина А. было совершенно справедливым: он вел себя точно так же, как его собака, у которой возникала рвота в движущемся автомобиле. Результаты неизменно повторялись каждую неделю. Я ликовал. Мое ликование наверняка походило на восторг, который царил в лаборатории Павлова в начале 20-го столетия. Мой обожаемый наставник в госпитале Питера Бент Бригама доктор Сэмюэл Левайн, который сначала был настроен скептически, тоже был впечатлен неизменностью результатов. Когда число восхождений считали в неверной последовательности, у Юджина А. возникала стенокардия и изменялась электрокардиограмма даже после значительно более короткого маршрута; если же он останавливался после точно такой же нагрузки, но счет был правильный, ничего подобного не возникало. Насколько мне известно, никогда раньше стенокардию не вызывали намеренно методом условного рефлекса, тем более просто счетом вслух.
На седьмой неделе при проведении теста я произнес «сорок», хотя на самом деле это было лишь 28-е восхождение. Юджин А. ухмыльнулся и сказал: «Доктор, вы или не умеете считать, или жульничаете: ведь это только 28-й раз!». С тех пор у него уже не возникала боль при 32-м восхождении, и ЭКГ оставалась без перемен. Мой опыт был окончен.
Месяц спустя у него возникла недостаточность сердца, и его общее состояние значительно ухудшилось. Вскоре после этого, когда он управлял грузовиком в Бостоне, он потерял управление, и позже был обнаружен мертвым. Вскрытие показало, что все три главные венечные артерии сердца были полностью закупорены. Сердце представляло из себя сплошной клубок рубцов. Он умер накануне своего 42-го дня рождения.
Этот эпизод изменил мою жизнь. Смерть Юджина А. значила для меня больше, чем просто потеря пациента; это было прощание навеки с близким другом. Он обратил мое внимание на то, что я обязан был бы знать, а именно на Павловскую психобиологию. Юджин А. показал мне, что невинные события могут вызывать серьезные симптомы. Он обратил моё внимание на то, что существует масса стимулов, которые могут остаться нераспознанными из-за их видимой ничтожности.
Если врач не понимает психологического процесса возникновения условного рефлекса, он не в состоянии обнаружить сигнал, который вызывает тревожные симптомы. Если же ему не ведомы эти сигналы, он вынужден ограничиться только лечением симптомов. В случае, подобном Питеру К., обычное лечение находится в диапазоне от пролонгированных нитратов до какой-нибудь инвазивной процедуры. Большинство кардиологов решит ввести стент в суженную коронарную артерию. В результате стенокардия уменьшится или исчезнет совсем. Но такое дорогостоящее и не лишенное возможных осложнений вмешательство вовсе не обязательно продлит жизнь пациента. Если же доктор принимает в расчет Павловский механизм, то наиболее адекватным подходом будет снятие (декондиционирование) условного рефлекса, что обеспечит быстрое улучшение. У Питера К. это потребовало нескольких бесед, после чего он освободился от стенокардии. Юджин А. перестал испытывать стенокардию при укороченном маршруте, как только он обнаружил обман в громком счете.
Вызывание стенокардии словом не было документировано в прошлом. Наверное, кардиологи, привыкшие к современным исследованиям, взглянут с недоумением на отсутствие строгости в эксперименте, на скудость объективных данных и вообще на очень субъективный характер всего исследования. Но девять раз, когда была громко названа цифра 44, пациент был вынужден остановиться из-за сильной боли, которая сопровождалась значительными изменениями ЭКГ. В четырех случаях его реакция была такой же, хотя он сделал на 12 восхождений меньше. В двух тестах, когда счет был правильным, и опыт прекращали после 32 восхождений, а не после 44, не было ни боли, ни изменений ЭКГ. Я не публиковал это наблюдение 20 лет.
В наш век господства чисел в науке клинические наблюдения потеряли свой блеск, их стали рассматривать, как субъективные, анекдотические, не воспроизводимые и, следовательно, не научные. И действительно, эта статья была отклонена рядом ведущих медицинских журналов. Но даже после публикации (Lown B. Verbal conditioning of angina pectoris during exercise testing. Am J Cardiology. 1977:40, 630-634) я не встретил ни одного упоминания этой статьи.
В медицинских институтах не обучают Павловской психологии. Это серьезный пробел, поскольку образование условных рефлексов является основой многих аспектов поведения. А ведь этот процесс наблюдается в современном обществе повсеместно. Торговля, реклама, не говоря уже о политике – всё это заполняет средства массовой коммуникации и основано на психологии условных рефлексов. Основой всякой рекламы является процесс выработки условного рефлекса - реакции на товар, подкрепляемой положительными ценностями. Название продукта не вызывает никаких эмоций, пока оно не повторяется многократно в сочетании со словесной или визуальной положительной эмоцией, вроде молодости, красоты, успеха, богатства и т.д. И тем не менее доктора не обращают внимание на изобилие условных рефлексов у их больных. O tempora! O mores! /О, времена! О, нравы! /
Послесловие переводчика
В моей практике тоже был случай, который сильно повлиял на мою врачебную философию, хотя он тоже не удовлетворял всем требованиям доказательной медицины.
Ко мне обратилась женщина лет 50 с сердечными жалобам. У неё на веках были довольно крупные желтоватые бляшки - ксантелазмы, отложения холестерина в коже; их наличие указывает на высокий уровень холестерина в крови. Пациентка была миловидная; я подумал, что она, наверное, часто и с удовольствием смотрится в зеркало, и спросил: «Давно ли у Вас эти пятнышки?». – «Впервые я заметила несколько мелких пятнышек пять лет тому назад, через несколько месяцев после смерти моей мамы. А год назад, когда умер мой любимый папа, и я сильно горевала, эти пятнышки как-то очень быстро – за два-три месяца - увеличились в размере, и их стало гораздо больше».
Я был поражен. Одно такое наблюдение поучительнее десятка экспериментов на животных. Обычно мы думаем, что холестерин откладывается в стенку кровеносного сосуда медленно и неуклонно, так же, как, например, постепенно засоряется сточная труба кухонной раковины. Оказывается, этот процесс может идти скачкообразно и резко ускоряться под воздействием отрицательных эмоций!
В прошлом было бы просто неприлично не назначить при пептической язве строгую щадящую диету. Так теперь каждому больному с ишемической болезнью сердца непременно предписывают резко сократить прием животных жиров и перейти на растительное масло. Оказались скомпрометированными и приобрели зловещую репутацию молоко, сливочное масло, сметана, сыр, яйца, мясо, сало, мясные бульоны, всё жареное и множество других вкусных пищевых продуктов, которыми люди безмятежно наслаждались веками!
Главным основанием для таких суровых запретов послужили исследования, которые сопоставили диетические привычки в разных странах с частотой ишемической болезни. Оказалось, что в средиземноморских странах (Италия, Греция), где население питается преимущественно растительной пищей и оливковым маслом, уровень холестерола в крови невысок, а ишемическая болезнь сердца встречается редко. Напротив, в США употребляют в пищу много мяса, молочных изделий и животных жиров; здесь уровень холестерола гораздо выше, а ишемическая болезнь стала буквально национальным бедствием.
Эти факты были многократно подтверждены обширными и тщательными эпидемиологическими исследованиями. Вывод напрашивался сам собой: учащение атеросклероза и ишемической болезни сердца в богатых, промышленно развитых странах произошло потому, что там резко изменился характер питания, и, стало быть, чтобы снизить заболеваемость, надо вернуться к более здоровой диете, наподобие среднеземноморской.
Правда, этому соблазнительно простому и понятному заключению противоречило одно обстоятельство. Национальные пищевые привычки очень консервативны, они складываются веками и меняются медленно. Напротив, заболеваемость ишемической болезнью стремительно выросла на протяжении всего одного – двух поколений. Вот поучительная иллюстрация.
Знаменитый американский кардиолог Р. D. White на склоне своей карьеры в 1968 г. вновь просмотрел все истории болезни, которые он лично заполнял в 1912–1913 годах, будучи интерном, а потом и резидентом в Массачусетском Генеральном госпитале – одной из лучших клинических больниц того времени (как, впрочем, и теперь). Из 800 больных, которых он курировал сам, стенокардия была диагностирована только у восьми человек, причем у трех из них причиной ангинозного синдрома был несомненный сифилитический аортит, а еще у одного была ревматическая аортальная регургитация. Значит, стенокардия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий сердца, была только у 4 больных из 800, лежавших в терапевтическом отделении – 0,5%!
Чуть позже, Уильям Ослер (William Osler 1849-1919) в восьмом издании (1918 г.) своего классического учебника по внутренним болезням писал об Angina Pectoris: «Это редкая болезнь в госпиталях: в среднем, один случай в год даже в крупной столичной больнице. Это болезнь обеспеченных классов, так что частно практикующий консультант может за год встретить дюжину или даже больше... Создается впечатление, что напряжения и волнения, в особенности же заботы, предрасполагают к ней».
Поразительную редкость стенокардии в начале 20-го века нельзя объяснить малой известностью или трудностью диагностики этого синдрома в то время: клиническая картина настолько характерна и выпукла, что к первоначальному описанию Гебердена (1768 г.) и сейчас нечего добавить.
И все-таки совпадение средиземноморской диеты с низким уровнем холестерола и редкостью ишемической болезни слишком бросалось в глаза и прямо-таки соблазняло большинство врачей сделать вывод, что эти явления связаны между собой, как причина и следствие.
Работая в Москве, я тоже многие годы безжалостно запрещал своим кардиологическим больным яйца, сливочное масло и прочие «вредные» продукты. Но когда я переехал жить в Израиль, вера моя в спасительность средиземноморской диеты ослабела. Причиной тому было одно житейское наблюдение.
Нередко здесь можно увидеть следующую картину. Перед красным светом светофора останавливаются рядом две машины, и их водители начинают переговариваться между собой. Даже когда появляется зеленый свет, они не трогаются с места и по-прежнему оживленно беседуют. Автомобили, стоящие за ними, нетерпеливо сигналят. Тогда один из собеседников высовывает руку из бокового окна и делает ею успокоительные знаки: «Погодите, дайте договорить!». Ни в Москве, ни в Париже, ни в Нью-Йорке я таких сцен не встречал. Что это, как не проявление левантийской ментальности, то есть стремления жить не торопясь, спокойно и удобно – к чему спешить, зачем нервничать? Надо долго прожить, а еще лучше родиться здесь, чтобы проникнуться этой душевной безмятежностью и не испытывать постоянной внутренней спешки, напряжения и тревоги, столь характерных для жителей западных стран.
Свойства национального характера легко схватываются общим впечатлением, но как их подвергнуть строгому количественному анализу? То ли дело сравнивать различные диеты, старательно измерять всё в граммах и в калориях, а потом обрабатывать результаты новейшими статистическими методами! Не удивительно, что в центре исследований оказались не особенности образа жизни и национального характера в разных странах, а всего лишь одна поверхностная деталь – продуктовая корзина, которую изучать легко и просто.
Но ведь любой врач каждый день видит, какое громадное значение имеют всевозможные отрицательные эмоции в возникновении и развитии ишемической болезни сердца. Вряд ли пищевые привычки миллионов людей могли радикально измениться на протяжении всего нескольких десятилетий. А вот образ жизни в индустриальных странах Запада преобразился за это же время до неузнаваемости. Существование в условиях постоянной конкуренции и спешки, желание выделиться или отличиться, необходимость часто принимать важные решения, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь потерять работу – всё это резко отличает наше неспокойное время от идиллического прошлого. Разве не ясно, что перемены такого рода гораздо важнее для возникновения ишемической болезни, чем увеличение животных жиров и калорий в пище?...
https://vrachirf.ru/concilium/35289.html
… Федор Михайлович Достоевский в жизни был человеком замкнутым, неразговорчивым и не любил шумных собраний. Но как-то ему пришлось быть на званом обеде. Его соседкой оказалась молодая дама. Пытаясь поддержать разговор, он спросил, какого мнения она о Диккенсе (сам Достоевский обожал его). Дама ответила, что она его не читала и только собирается сделать это. Достоевский внезапно оживился, встал и громко сказал всем присутствовавшим: «Господа, среди нас есть абсолютно счастливый человек: ей только предстоит познакомиться с романами Диккенса, она их еще не читала!».
Я тоже поздравляю и рад за тех читателей, которым только еще предстоит познакомиться с произведениями знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна… Вот одно из них под названием «Иван Павлов жив и благополучен, хоть и забыт», которое он опубликовал на своем сайте Dr Bernad Lown’s personal blog в возрасте 90 (девяносто!) лет. Вот текст этого эссе в моем переводе.
«Клиницисты быстро приучаются к тому, что многие проблемы их пациентов связаны с трудностями повседневной жизни. Это давно стало ясным и для меня, кардиолога с клиентурой со всех концов земного шара. Обычно именно психологические проблемы стояли на первом месте независимо от того, какая конкретно медицинская причина приводила моих пациентов в Бостон. Я всегда стремился проникнуть в те эмоциональные стрессы, которые усиливали или даже вызывали симптомы болезни.
Широкая публика тоже понимает, что стрессы формируют или даже являются причиной болезни. Например, на вопрос, почему возникает инфаркт миокарда, большинство указывает на трудные жизненные обстоятельства. Это понимание отражает и наш язык: так выражение «ноет сердце» означает эмоциональную тревогу, а «разбитое сердце» - причину внезапной смерти. Такие же ассоциации существовали в глубокой древности, они имеются в греческих трагедиях. Они изобилуют в пьесах Шекспира. Суть этого выражают две строчки из Макбета:
“Give sorrow words: the grief that does not speak
Whispers the o’er-fraught heart, and bids it break.” (Act IV, Sc. III)
(Пусть боль кричит; от шепота тоски
Больное сердце бьется на куски.
– перевод Лозинского).
Взаимоотношения между «разбитым сердцем» и симптомами не всегда соответствуют последовательности во времени. Одно не обязательно следует за другим. Боли, головокружению или другому неприятному ощущению может предшествовать какое-нибудь невинное или несущественное событие. Поясню.
Кардиологи часто встречают пациентов со стенокардией. Это чувство сдавления за грудиной, вызываемое нагрузкой, обычно ходьбой в спешке, особенно после еды. Оно отражает сужение коронарных артерий, что ограничивает поступление кислорода к сердцу, когда возникает потребность в усилении кровотока в результате физической нагрузки. Но иногда стенокардию вызывает такой фактор, который, вроде бы, не может лишить сердце добавочного поступления кислорода.
Питер К. пришел ко мне на консультацию несколько лет назад по поводу того, что выглядело как классическая стенокардия; однако при нагрузке она не возникала. Он отличался атлетическим телосложением, и у него не было ни одного из известных факторов риска для возникновения коронарной болезни. Он происходил из семьи долгожителей, ни у кого из его родных не было сердечных заболеваний. Липиды крови и уровень сахара были ниже верхней границы нормы. Давление крови у него было нормальным. Он был счастливо женат, и семейная жизнь протекала благополучно. Когда Питера К. подвергли пробе с физической нагрузкой, он шел по третмилу 15 минут, не испытывая стенокардии, что указывало на очень значительную толерантность к нагрузке. Стеснение за грудиной возникало у него только ранним утром, когда он работал за своим письменным столом. Я спросил его, что же провоцирует стенокардию. Его ответ был в высшей степени странным: телефонный звонок. Любой телефонный звонок. Он не мог объяснить столь странный провоцирующий фактор. Однако я заметил, что жена его в этот момент напряглась, и лицо её стало печальным.
Когда Питер К. отправился в смотровую комнату, я попросил его жену остаться. Без всяких усилий с моей стороны она объяснила эту загадку. Восемь лет назад в 8.30 утра их дочь погибла под грузовиком по дороге в школу. Телефонный звонок из полиции сообщил об этом её мужу. Удивительно, что внезапное напоминание о событии, случившемся годы назад, оказывалось для сердца более сильным испытанием, чем физическая нагрузка.
Тот факт, что телефонный звонок может вызывать приступ стенокардии, напомнил мне пионерские работы великого русского физиолога Ивана Павлова (1849 – 1936). Он показал, что некоторые события в окружающей среде могут оказаться связанными с нервными реакциями, которые регулируют внутренние органы вроде пищеварительной системы или сердца. Одно из крупнейших достижений Павлова заключалось в выведении наружу протока слюнной железы. Это позволило ему измерять продукцию слюны в ответ на разную пищу и на разные внешние раздражители.
Павлов обнаружил, что повторный звон колокольчика в тот момент, когда собаке давали еду, приводил к тому, что впоследствии точно такое же обильное истечение слюны возникало в ответ на звон колокольчика, даже если собаке не давали пищу. Он назвал эту реакцию «условным рефлексом». Воздействие колокольчика на продукцию слюны постепенно ослабевало и, наконец, прекращалось совсем, если оно в дальнейшем не подкреплялось кормёжкой.
Павлов сделал и другое наблюдение. Когда стимул был неприятен или болезнен, то условный рефлекс сохранялся дольше, даже если его не подкрепляли. Таким образом, невинный стимул, если он сочетается в памяти с каким-то болезненным событием, может вызвать целый каскад нейрофизиологических висцеральных реакций, которые уменьшат коронарный кровоток.
Я сам видел, что павловские условные рефлексы могут вызвать сердцебиение, различные аритмии сердца и даже внезапную сердечную смерть. Я заметил, что условные рефлексы обычно возникают при употреблении лекарств. У одного пациента была зависимость от нитроглицерина для облегчения стенокардии физического напряжения. На вопрос, сколько таблеток он потреблял, он отвечал, что ни одной. Странно, что он никогда не принимал ни одной таблетки, но он не мог обходиться без них. Он объяснил, что единственное, что ему надо было сделать, это прикоснуться к маленькой бутылочке с таблетками, которую носил в кармане брюк; после этого загрудинное сжатие проходило.
У другого пациента была очень тяжелая стенокардия, для которой нитроглицерин был «чудотворным средством», как он выражался. Однажды в жаркий летний день он шел по берегу в купальном костюме. Внезапно возникла стенокардия. Боль была настолько сильная, что он не мог сделать ни шага. Казалось, он был парализован. Обливаясь потом, он попросил человека, оказавшегося рядом, принести ему таблетки нитроглицерина, которые находились в его пиджаке метрах в пятидесяти от него. Человек бросился бежать, вынул бутылочку с таблетками и помахал ею в воздухе, чтобы пациент увидел, то ли это лекарство, что нужно. Как только больной увидел бутылочку, боль прошла.
После ряда подобных наблюдений я разработал особый ритуал инструктажа, который я проводил, когда я прописывал больному нитроглицерин в первый раз. Отчасти это был вызвано тем, что многие мои пациенты не хотели пользоваться нитроглицерином. Отказ этот был вызван тем, что это лекарство вызывало у некоторых пульсирующую головную боль. Когда я прописывал нитроглицерин в первый раз, я просил больного взять под язык таблетку. Обычно больной возражал, что у него нет сейчас никаких болей. Я объяснял, что просто хочу проверить, не вызывает ли это лекарство какие-нибудь неприятные побочные действия. Как только таблетка оказывалась под языком, я включал секундомер и начинал говорить монотонным голосом, что нитроглицерин сильно увеличивает приток крови к головному мозгу и к сердцу. Я продолжал: «Ваше сердце получает сейчас больше кислорода. Вы можете убедиться в этом, ощущая приток крови к голове. Это приятное ощущение тепла, это хорошее ощущение, очень приятная пульсация». Я продолжал это монотонное заклинание на протяжение двух минут. Затем я спрашивал, что они почувствовали. Неизменный ответ был «теплая, приятная пульсация». Ни один пациент не пожаловался мне на головную боль, и потребление нитроглицерина моими больными значительно возрастало.
Но результат психологического воздействия оказывался значительно большим, чем только освобождение от страха перед лекарством. Оказалось, что, когда больные узнавали, как справляться самим с тревожными симптомами, они гораздо реже искали дорогостоящие и небезопасные медицинские вмешательства. Большинство тех из них, кто привыкал использовать нитроглицерин без колебаний, обходились в дальнейшем без операции на сердце, ангиопластики и стентов.
Я не узнал бы всего этого, если бы не встретил Юджина А. в самом начале моей медицинской карьеры. Влияние этой встречи было настолько значительным, что я всё еще помню тот четверг в середине марта 65 лет назад, когда он обратился ко мне за медицинским советом. Он познакомил меня с Павловым и условными рефлексами, изменил мое врачевание и совершил революцию в моих представлениях о медицине. Эти слова могут вызвать у вас образ почтенного гарвардского профессора, мудрого ученого или человека, глубоко постигшего бренность человеческого существования. Однако Юджин А. был совсем не таким. Хотя он и обладал здравым умом, он не мог похвастаться образованием. Он не окончил даже среднюю школу и называл себя просто рабочей лошадкой.
Клиническая картина его заболевания была странной и запутанной, хотя основные факты лежали прямо на поверхности. Юджину А. было 40 лет, когда он обратился ко мне по поводу часто повторяющихся болей в грудной клетке. В возрасте 21 года у него нашли гипертонию. В возрасте 32 года, когда он работал упаковщиком на скотобойне, у него произошел инфаркт миокарда. С тех пор у него часто возникало стеснение в груди, которое не проходило, если он пытался преодолеть его быстрой ходьбой. Дело в том, что он увлекался альпинизмом. В начале восхождения у него возникало сдавление за грудиной, которое постепенно усиливалось и иррадиировало в руки до локтей. В такой момент он обильно потел, лицо становилось багровым, и он был вынужден останавливаться на несколько минут. Затем наступало «второе дыхание», и он мог продолжать горное восхождение несколько часов подряд без всякой боли. Он даже часто первым достигал вершины горы Вашингтона в Нью Гемпшире. У него даже не было одышки, хотя все остальные задыхались. На работе у него не возникало это загрудинное сжатие, хотя его профессия требовала значительных физических усилий. Он должен был загружать 40-фунтовые (примерно 18 кг – Н.М.) брикеты говядины в холодильник при температуре минус 7 градусов по Цельсию. В то же время ходьба по улицам Бостона могла вызвать боль. Когда он занимался привычной работой или же работой, которая доставляла ему удовольствие, особенно в закрытом помещении, его толерантность к физической нагрузке была очень высока. Эти странные обстоятельства заставили нескольких опытных кардиологов усомниться в диагнозе стенокардии; они посоветовали ему обратиться за помощью к психиатру.
Только нитроглицерин мог у него уменьшить частоту и выраженность ангинозных приступов. В тяжелом случае он иногда бросал себе под язык дюжину, а то и больше таблеток нитроглицерина, чтобы поскорее получить облегчение. Оглядываясь назад, я прихожу в ужас от того, как мало было тогда эффективных лекарств. Только спустя десять лет появились бета блокаторы; вскоре вслед за ними появились блокаторы кальциевых каналом, пролонгированные нитраты, хирургия байпасов, ангиопластика и стенты для расширения частично закупоренных коронарных артерий. Всё это совершило революцию в лечение коронарной болезни. Юджин А. на свою беду родился на десять лет раньше…
Вся его семья страдала от сердечно-сосудистых заболеваний. Родители, дяди, тети, братья – все умерли в молодом возрасте от этих болезней. Сам он тоже был озабочен своей болезнью сердца, он был знаком с кардиоваскулярной терминологией и представлял собой ходячую энциклопедию медицинских познаний. Он был уверен, что не переживет свой 42-й день рождения. По прошествии столь многих лет тень Юджина А. всё еще присутствует в моей жизни. Он обладал приятным добродушным характером, был жизнерадостен и весел. Возможно, близость смерти усиливала его наслаждение каждым моментом своей жизни. Он много читал, был приятным собеседником и обладал обширными научными познаниями, как всякий самоучка. Поэтому речь его была пересыпана сведениями из космологии, биологии, дарвинизма и прочего.
Я получал удовольствие от частых визитов Юджина А., во время которых пробовал различные новейшие и старинные средства. Чтобы приободрить его, я составил для него длинный список всевозможных сосудорасширяющих средств, которые в то или другое время прописывали против стенокардии. Каждую неделю мы испытывали новое лекарство и проверяли его эффективность пробой с физической нагрузкой. В те годы это была двухступенчатая проба Мастера, которая заключалась в том, что пациент подымался и спускался по двум ступенькам на протяжении трех или шести минут. Это примитивная проба предшествовала нынешнему тщательно разработанному протоколу ходьбы на третмиле. Эти исследования создавали у меня иллюзию, что я приношу пользу больному, а у него возникала надежда, что ему можно помочь. Иногда он философски замечал: «Даже если это не поможет мне, вдруг это поможет кому-нибудь другому».
На пятой неделе Юджин А. сказал, что проводимые мною тесты напомнили ему его собаку, у которой возникала рвота при каждой автомобильной поездке. Со временем у собаки возникала рвота даже тогда, когда Юджин А. всего лишь включал стартер и мотор начинал работать. В таких случаях рвота происходила, когда собака еще находилась снаружи; поэтому, когда она потом влезала в машину, то заднее сиденье оставалось чистым.
- «Какое отношение это имеет к вам?»
- «А разве вы не изучали в институте Павлова? Разве Павлов не говорил об этом?»
Еще более озадаченный, я воскликнул: «Что мог сказать Павлов об этом?»
- «Условный рефлекс!» - выпалил он с торжеством, не добавив слово «глупец!», чтобы не обидеть своего необразованного доктора.
- «Пожалуйста, объясните» - скромно попросил я его. Юджин А. объяснил мне, что двухступенчатая проба не обладает научной строгостью. Я проводил её в разное время; иногда в лаборатории было тепло, иногда очень холодно. Я считал вслух количество восхождений, и каждый раз, когда я произносил цифру 40, у него возникал дискомфорт за грудиной, а при счете 44 жестокая боль заставляла его прекращать пробу. Это напомнило ему условный рефлекс, открытый Павловом – точь в точь, как включение автомобильного мотора вызывало у его собаки рвоту..
Это поразительно проницательное замечание побудило меня изменить методику пробы. Когда он пришел на очередное еженедельное исследование, я тотчас объявил ему, что в дальнейшем тест будет проводится без подсчета восхождений вслух. Однако я дам ему знать, когда он выполнит положенное число восхождений. Счет вслух возобновится только после 40-го восхождения. После этого проба была проведена точно так же, как и прежде, за исключением того, что она не сопровождалась устным счетом вслух. На 28-м восхождении я стал считать вслух, но неверно, говоря громким голосом 40, 41, 42 и так далее. Он, по-видимому, удивился. После 29-го восхождения (которое я назвал 41-м) он пожаловался на загрудинную боль, а при счете 44 (на самом деле это было 32-е восхождение) боль стала невыносимой, и он остановился. Электрокардиографические изменения были резко выраженными и в точности напоминали те, что бывали у него при 44 восхождениях. На протяжении последующих шести недель проба проводилась точно так же. Количество восхождений не объявлялось до окончания теста. Иногда счет был правильным, иногда неверным. Во время этих тестов у Юджина А. не было болей и не возникали электрокардиографические изменения, если проба заканчивалась на счете 32. В сущности, произносимые мною вслух цифры играли ту же роль, что колокольчик у Павлова.
Наблюдение Юджина А. было совершенно справедливым: он вел себя точно так же, как его собака, у которой возникала рвота в движущемся автомобиле. Результаты неизменно повторялись каждую неделю. Я ликовал. Мое ликование наверняка походило на восторг, который царил в лаборатории Павлова в начале 20-го столетия. Мой обожаемый наставник в госпитале Питера Бент Бригама доктор Сэмюэл Левайн, который сначала был настроен скептически, тоже был впечатлен неизменностью результатов. Когда число восхождений считали в неверной последовательности, у Юджина А. возникала стенокардия и изменялась электрокардиограмма даже после значительно более короткого маршрута; если же он останавливался после точно такой же нагрузки, но счет был правильный, ничего подобного не возникало. Насколько мне известно, никогда раньше стенокардию не вызывали намеренно методом условного рефлекса, тем более просто счетом вслух.
На седьмой неделе при проведении теста я произнес «сорок», хотя на самом деле это было лишь 28-е восхождение. Юджин А. ухмыльнулся и сказал: «Доктор, вы или не умеете считать, или жульничаете: ведь это только 28-й раз!». С тех пор у него уже не возникала боль при 32-м восхождении, и ЭКГ оставалась без перемен. Мой опыт был окончен.
Месяц спустя у него возникла недостаточность сердца, и его общее состояние значительно ухудшилось. Вскоре после этого, когда он управлял грузовиком в Бостоне, он потерял управление, и позже был обнаружен мертвым. Вскрытие показало, что все три главные венечные артерии сердца были полностью закупорены. Сердце представляло из себя сплошной клубок рубцов. Он умер накануне своего 42-го дня рождения.
Этот эпизод изменил мою жизнь. Смерть Юджина А. значила для меня больше, чем просто потеря пациента; это было прощание навеки с близким другом. Он обратил мое внимание на то, что я обязан был бы знать, а именно на Павловскую психобиологию. Юджин А. показал мне, что невинные события могут вызывать серьезные симптомы. Он обратил моё внимание на то, что существует масса стимулов, которые могут остаться нераспознанными из-за их видимой ничтожности.
Если врач не понимает психологического процесса возникновения условного рефлекса, он не в состоянии обнаружить сигнал, который вызывает тревожные симптомы. Если же ему не ведомы эти сигналы, он вынужден ограничиться только лечением симптомов. В случае, подобном Питеру К., обычное лечение находится в диапазоне от пролонгированных нитратов до какой-нибудь инвазивной процедуры. Большинство кардиологов решит ввести стент в суженную коронарную артерию. В результате стенокардия уменьшится или исчезнет совсем. Но такое дорогостоящее и не лишенное возможных осложнений вмешательство вовсе не обязательно продлит жизнь пациента. Если же доктор принимает в расчет Павловский механизм, то наиболее адекватным подходом будет снятие (декондиционирование) условного рефлекса, что обеспечит быстрое улучшение. У Питера К. это потребовало нескольких бесед, после чего он освободился от стенокардии. Юджин А. перестал испытывать стенокардию при укороченном маршруте, как только он обнаружил обман в громком счете.
Вызывание стенокардии словом не было документировано в прошлом. Наверное, кардиологи, привыкшие к современным исследованиям, взглянут с недоумением на отсутствие строгости в эксперименте, на скудость объективных данных и вообще на очень субъективный характер всего исследования. Но девять раз, когда была громко названа цифра 44, пациент был вынужден остановиться из-за сильной боли, которая сопровождалась значительными изменениями ЭКГ. В четырех случаях его реакция была такой же, хотя он сделал на 12 восхождений меньше. В двух тестах, когда счет был правильным, и опыт прекращали после 32 восхождений, а не после 44, не было ни боли, ни изменений ЭКГ. Я не публиковал это наблюдение 20 лет.
В наш век господства чисел в науке клинические наблюдения потеряли свой блеск, их стали рассматривать, как субъективные, анекдотические, не воспроизводимые и, следовательно, не научные. И действительно, эта статья была отклонена рядом ведущих медицинских журналов. Но даже после публикации (Lown B. Verbal conditioning of angina pectoris during exercise testing. Am J Cardiology. 1977:40, 630-634) я не встретил ни одного упоминания этой статьи.
В медицинских институтах не обучают Павловской психологии. Это серьезный пробел, поскольку образование условных рефлексов является основой многих аспектов поведения. А ведь этот процесс наблюдается в современном обществе повсеместно. Торговля, реклама, не говоря уже о политике – всё это заполняет средства массовой коммуникации и основано на психологии условных рефлексов. Основой всякой рекламы является процесс выработки условного рефлекса - реакции на товар, подкрепляемой положительными ценностями. Название продукта не вызывает никаких эмоций, пока оно не повторяется многократно в сочетании со словесной или визуальной положительной эмоцией, вроде молодости, красоты, успеха, богатства и т.д. И тем не менее доктора не обращают внимание на изобилие условных рефлексов у их больных. O tempora! O mores! /О, времена! О, нравы! /
Послесловие переводчика
В моей практике тоже был случай, который сильно повлиял на мою врачебную философию, хотя он тоже не удовлетворял всем требованиям доказательной медицины.
Ко мне обратилась женщина лет 50 с сердечными жалобам. У неё на веках были довольно крупные желтоватые бляшки - ксантелазмы, отложения холестерина в коже; их наличие указывает на высокий уровень холестерина в крови. Пациентка была миловидная; я подумал, что она, наверное, часто и с удовольствием смотрится в зеркало, и спросил: «Давно ли у Вас эти пятнышки?». – «Впервые я заметила несколько мелких пятнышек пять лет тому назад, через несколько месяцев после смерти моей мамы. А год назад, когда умер мой любимый папа, и я сильно горевала, эти пятнышки как-то очень быстро – за два-три месяца - увеличились в размере, и их стало гораздо больше».
Я был поражен. Одно такое наблюдение поучительнее десятка экспериментов на животных. Обычно мы думаем, что холестерин откладывается в стенку кровеносного сосуда медленно и неуклонно, так же, как, например, постепенно засоряется сточная труба кухонной раковины. Оказывается, этот процесс может идти скачкообразно и резко ускоряться под воздействием отрицательных эмоций!
В прошлом было бы просто неприлично не назначить при пептической язве строгую щадящую диету. Так теперь каждому больному с ишемической болезнью сердца непременно предписывают резко сократить прием животных жиров и перейти на растительное масло. Оказались скомпрометированными и приобрели зловещую репутацию молоко, сливочное масло, сметана, сыр, яйца, мясо, сало, мясные бульоны, всё жареное и множество других вкусных пищевых продуктов, которыми люди безмятежно наслаждались веками!
Главным основанием для таких суровых запретов послужили исследования, которые сопоставили диетические привычки в разных странах с частотой ишемической болезни. Оказалось, что в средиземноморских странах (Италия, Греция), где население питается преимущественно растительной пищей и оливковым маслом, уровень холестерола в крови невысок, а ишемическая болезнь сердца встречается редко. Напротив, в США употребляют в пищу много мяса, молочных изделий и животных жиров; здесь уровень холестерола гораздо выше, а ишемическая болезнь стала буквально национальным бедствием.
Эти факты были многократно подтверждены обширными и тщательными эпидемиологическими исследованиями. Вывод напрашивался сам собой: учащение атеросклероза и ишемической болезни сердца в богатых, промышленно развитых странах произошло потому, что там резко изменился характер питания, и, стало быть, чтобы снизить заболеваемость, надо вернуться к более здоровой диете, наподобие среднеземноморской.
Правда, этому соблазнительно простому и понятному заключению противоречило одно обстоятельство. Национальные пищевые привычки очень консервативны, они складываются веками и меняются медленно. Напротив, заболеваемость ишемической болезнью стремительно выросла на протяжении всего одного – двух поколений. Вот поучительная иллюстрация.
Знаменитый американский кардиолог Р. D. White на склоне своей карьеры в 1968 г. вновь просмотрел все истории болезни, которые он лично заполнял в 1912–1913 годах, будучи интерном, а потом и резидентом в Массачусетском Генеральном госпитале – одной из лучших клинических больниц того времени (как, впрочем, и теперь). Из 800 больных, которых он курировал сам, стенокардия была диагностирована только у восьми человек, причем у трех из них причиной ангинозного синдрома был несомненный сифилитический аортит, а еще у одного была ревматическая аортальная регургитация. Значит, стенокардия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий сердца, была только у 4 больных из 800, лежавших в терапевтическом отделении – 0,5%!
Чуть позже, Уильям Ослер (William Osler 1849-1919) в восьмом издании (1918 г.) своего классического учебника по внутренним болезням писал об Angina Pectoris: «Это редкая болезнь в госпиталях: в среднем, один случай в год даже в крупной столичной больнице. Это болезнь обеспеченных классов, так что частно практикующий консультант может за год встретить дюжину или даже больше... Создается впечатление, что напряжения и волнения, в особенности же заботы, предрасполагают к ней».
Поразительную редкость стенокардии в начале 20-го века нельзя объяснить малой известностью или трудностью диагностики этого синдрома в то время: клиническая картина настолько характерна и выпукла, что к первоначальному описанию Гебердена (1768 г.) и сейчас нечего добавить.
И все-таки совпадение средиземноморской диеты с низким уровнем холестерола и редкостью ишемической болезни слишком бросалось в глаза и прямо-таки соблазняло большинство врачей сделать вывод, что эти явления связаны между собой, как причина и следствие.
Работая в Москве, я тоже многие годы безжалостно запрещал своим кардиологическим больным яйца, сливочное масло и прочие «вредные» продукты. Но когда я переехал жить в Израиль, вера моя в спасительность средиземноморской диеты ослабела. Причиной тому было одно житейское наблюдение.
Нередко здесь можно увидеть следующую картину. Перед красным светом светофора останавливаются рядом две машины, и их водители начинают переговариваться между собой. Даже когда появляется зеленый свет, они не трогаются с места и по-прежнему оживленно беседуют. Автомобили, стоящие за ними, нетерпеливо сигналят. Тогда один из собеседников высовывает руку из бокового окна и делает ею успокоительные знаки: «Погодите, дайте договорить!». Ни в Москве, ни в Париже, ни в Нью-Йорке я таких сцен не встречал. Что это, как не проявление левантийской ментальности, то есть стремления жить не торопясь, спокойно и удобно – к чему спешить, зачем нервничать? Надо долго прожить, а еще лучше родиться здесь, чтобы проникнуться этой душевной безмятежностью и не испытывать постоянной внутренней спешки, напряжения и тревоги, столь характерных для жителей западных стран.
Свойства национального характера легко схватываются общим впечатлением, но как их подвергнуть строгому количественному анализу? То ли дело сравнивать различные диеты, старательно измерять всё в граммах и в калориях, а потом обрабатывать результаты новейшими статистическими методами! Не удивительно, что в центре исследований оказались не особенности образа жизни и национального характера в разных странах, а всего лишь одна поверхностная деталь – продуктовая корзина, которую изучать легко и просто.
Но ведь любой врач каждый день видит, какое громадное значение имеют всевозможные отрицательные эмоции в возникновении и развитии ишемической болезни сердца. Вряд ли пищевые привычки миллионов людей могли радикально измениться на протяжении всего нескольких десятилетий. А вот образ жизни в индустриальных странах Запада преобразился за это же время до неузнаваемости. Существование в условиях постоянной конкуренции и спешки, желание выделиться или отличиться, необходимость часто принимать важные решения, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь потерять работу – всё это резко отличает наше неспокойное время от идиллического прошлого. Разве не ясно, что перемены такого рода гораздо важнее для возникновения ишемической болезни, чем увеличение животных жиров и калорий в пище?...
https://vrachirf.ru/concilium/35289.html
